JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำขอรับบริการ สถานพยาบาล มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์
www.inf.ku.ac.th
e-Request Infirmary of Kasetsart University
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ชื่อ-สกุล ผู้ขอรับบริการ
*
Name
Your answer
หมายเลขบัตรสถานพยาบาล (Hospital Number)
*
หมายเลขบัตรสถานพยาบาล (HN) 6 หลัก หากเป็นนิสิต มก. ใช้รหัสนิสิต (KU Student ID) 10 หลัก
Your answer
บริการที่ต้องการ
*
Service request
Your answer
อาการ
Symptoms
Your answer
พบแพทย์
Meet Doctor
เวชปฏิบัติทั่วไป/General Medicine
ตา/Eye
ผิวหนัง/Skin
หู-คอ-จมูก/Ear-Nose-Throat
ศัลยกรรม/General Surgery
สูติ-นรีเวช/OB-GYN
กุมารเวช/Pediatrician
กระดูกและกล้ามเนื้อ/Orthopedics
จิตเวช/psychiatrist
Other:
Clear selection
หมายเลขโทรศัพท์เพื่อติดต่อกลับ
*
Callback number
Your answer
อีเมล์ (KU Google/Microsoft 365)
ในกรณีที่ท่านเป็นนิสิต/บุคลากร มก. สถานพยาบาลจะติดต่อท่านกลับผ่านทาง Workplace Chat Video Call @
ku.th/Microsoft
Teams @
live.ku.th
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์.
Report Abuse
Forms
