新北市 112學年度國民中學學術性向（數理類）資賦優異學生鑑定性向/能力評量午餐調查表（碧華國中試場）

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1.請每位考生於112.03.09（四）中午12:00前完成本表單並提交。
2.1-6題皆需勾選或填答，需碧中代訂便當者，請務必勾選第7題。
3.請務必填寫家長聯絡手機及電子郵件信箱。

1.考生姓名 *

2.准考證號碼 *

3.就讀學校 *

4.家長姓名 *

5.家長聯絡手機 *

6.評量當日午餐處理方式 *

學生自備午餐並於碧華國中用餐。

中午家長送餐，請於11：30～11：50於校門口等候。

碧中代訂便當，費用90元，請於評量當日上午量測體溫後繳交。（續填第7題）

自行外出用餐，請於12：40前入場報到，預備下午之考試。

7.便當種類(選碧中代訂便當者填答)

葷（排骨便當）

素

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