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2023暑期臺南市高中生物醫學研習營（高中生報名）
重要通知：因為報名人數尚不足，報名時間延後至5/26（五），5/31（三）公告錄取名單
★報名資料填寫成功後，將以EMAIL通知您填寫成功之報名表單！
一、活動地點：國立新營高中
二、招生對象：全台南市高中學生及國三應屆畢業生
三、營隊日期：112/8/14（一）～112/8/16（三）
四、營隊內容：各式醫學生物相關課程，包含臨床藥學課程、牙科材料學實驗、牙體形態學實驗、醫院及藥廠認 識等
五、報名費用：報名費為800元整(正式錄取後公布錄取名單再行繳費)
六、匯款資訊：臺北醫學大學南友會余維廷
郵局代號700 帳號0001543 0987647
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* Indicates required question
1-1姓名
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1-2性別
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男
女
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MM
/
DD
/
YYYY
1-4飲食
若有特殊飲食習慣，請選擇葷或素後，將特殊飲食習慣寫於其他選項中
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葷
素
Other:
Required
1-5身分證字號
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1-6學員手機
*
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1-7通訊電話
請填寫家中市內電話，或除學員手機外，第二連絡電話
*
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1-8 LINE ID(選填)
Your answer
1-9目前就讀學校
請填學校全名
*
Your answer
1-10目前就讀年級
*
高一
高二
高三
1-11T恤尺寸
*
小XL
S
M
L
XL
2XL
3XL
Other:
1-12學員EMAIL
盡量提供google信箱，若僅有非google亦可
*
Your answer
1-13保險受益人(請填寫姓名)
*
Your answer
1-14緊急聯絡人【姓名】
*
Your answer
1-15緊急聯絡人【關係】
*
父親
母親
祖父
祖母
Other:
1-16緊急聯絡人【電話或手機】
*
Your answer
1-17郵遞區號
Your answer
1-18通訊地址
縣市→鄉鎮市區→村里→道路名稱....
*
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1-19特殊疾病（若無則寫無）
*
Your answer
是否參加過2022臺南市暑期高中生物醫學研習營
*
是
否
1-20曾參加之營隊
填寫營隊名稱，若無則填無
*
Your answer
1-21如何得知本營隊訊息?(可複選)
*
學務處
教務處
海報
Other:
Required
1-22參加動機(可複選)
*
師長推薦
學校鼓勵
父母
同學介紹
親友介紹
Required
1-23期待學到什麼？
*
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1-24是否為低收入戶，若為低收入戶請於繳費時繳交相關證明則免收報名費用
*
是
否
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