活動意願表──自戀型虐待
您好。我是美國心理治療師陳思含。您來到這個意願表網頁，可能是因為閱讀了我撰寫的相關文章；或是因他人介紹，或其他原因，進而希望對自戀型虐待有進一步的了解，甚至療癒。

本意願表並非報名表，填表不等於報名活動。您填交本意願表後，未來如果有符合您興趣的活動，我將以電子郵件通知您活動資訊，您再決定是否報名。

此外，本意願表所蒐集到的意願資料，將作為決定舉辦何種活動、如何設計的意見調查參考依據。

由於未來將以電子郵件地址進行通知，所以請務必確認填寫的資料正確無誤喔。如果您提供錯誤的或不常使用的電子郵件地址，請恕我無法成功地通知您相關活動資訊。

您所提供的資料，不會被轉售於他人使用，我也不會濫發廣告信。

若您透漏自傷或傷人的高度風險，或是目前有兒童受虐的狀況或高風險，我可能會進行通報，以保護您或他人的安全。

您也可以按讚追蹤我的臉書，即可得知最新消息：陳思含心理治療師的543  www.facebook.com/lillian.cch/

若您希望了解我的常態性服務，或閱讀我撰寫的心理學相關文章，請造訪普斯諦蛻變坊官方網站：www.freeryou.com

謝謝。祝您平安愉快。
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Email *
您的全名 *
須符合您的身份證實名，未來參加活動或接受評估時，本意願表之個人資訊核實後，方可使用填表相關優待。若無法核實，則不適用填表相關優待。
希望我如何稱呼您？ *
可以是外號、別名、稱謂...等等。例如：Peter、小花、王先生、辣妹......
您現在實歲幾歲？ *
您的性別？ *
如果有限定性別的活動，我會根據您選擇的性別通知您。如果您選擇「其他」，我可能無法做精確的媒合，但您仍可以選擇這個選項。
最高教育程度 *
您是否與我有過任何互動？(可複選) *
本問題是為了協助判斷健康的專業界線。請確實作答。
Required
您的電話號碼
選填。原則上不會以電話通知活動消息。電話號碼僅供緊急通知之用。
您的Line
選填。視情況以Line聯繫，但仍以電子郵件為優先聯絡方式。
您對自戀型虐待的議題有興趣的原因是何者？(可複選) *
Required
在費用不是問題的前提下，您對以下何者有參加意願？(可複選) *
如果您不瞭解以下各種活動類型的差別，請參閱這個網頁的說明：https://freeryou.com/groups
Required
無論是以上何種活動，您「絕對無法」參加的時間為？(可複選)
如果所有的時間都可能可以參加，本題就不須作答。請只選取絕對無法參加的時間，不要過度勾選，以免錯過機會。如果您選了太多絕對無法參加的時間，可能會很難照顧到您的需求喔。
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
上午9:00—上午10:00
上午10:00—上午11:00
上午11:00—中午12:00
中午12:00—下午1:00
下午1:00—下午2:00
下午2:00—下午3:00
下午3:00—下午4:00
下午4:00—下午5:00
下午5:00—下午6:00
下午6:00—下午7:00
下午7:00—下午8:00
下午8:00—下午9:00
下午9:00—下午10:00
無論是以上何種活動，您「絕對無法」參加的地點為何？(可複選)
如果所有的地點都可能可以參加，本題就不須作答。請盡量避免過度勾選。原因如同上題。
如果您懷疑或認為自己遭到自戀型虐待，請問這位病態自戀狂是你的誰？ *
例如：媽媽、男友、同事、老闆...... 可以不只一位。如果您沒有遭到自戀型虐待，請回答「無」。
如果您遭遇到自戀型虐待，請問當中包含了什麼成分？ *
如果病態自戀狂不只一位，或是遭到自戀型虐待的經歷不只一段，請把所有的經歷都算在一起。請廣義回答。「暴力」一詞不限於狂暴的行為；任何有侵犯性的、踐踏您健康界線與自主性的作為都屬於暴力。
Required
如果您認為或懷疑自己遭到自戀型虐待，請問該經驗使您產生了以下哪些不健康的改變 *
如果本來沒有這個狀況，遇到病態自戀狂後才產生，請選取。如果是遇到病態自戀狂之前就已經存在的狀況，可是遭遇自戀型虐待後更惡化，也請選取。但如果是在遭遇自戀型虐待之前就有的現象，並且遭遇自戀型虐待後「沒有惡化」，表示那個現象和自戀型虐待的經歷沒有直接關係，請不要選取。
Required
如果您有想要補充的話，請留言在這裡。
選填。因為表單量大，所以不一定會回覆您喔。請您見諒。
記得按下「提交」，才會送出喔！送出前請檢查以上資料是否正確。
在下方選擇「將我的回應複本寄給我」，系統就會把您這份意願表的作答複本寄到您的電子信箱。

如果您選擇收到複本，卻在提交本意見表後的十分鐘內沒有收到，很可能是您填錯電子郵件地址了，請您回來重新填一次。另外，也可能信件被送到您的垃圾郵件分類中了，請您看看是否在那裡。

如果您沒有選擇收到複本，就不會收到複本的電子郵件喔。我們無法後補副本給您。
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