SBIRTS普及促進セミナー参加申込書(リモート)
開催日時:令和5年12月10日(日)13時15分~16時15分 
開催場所: 静岡市 グランシップ10階 1001-2会議室 + オンラインリモート開催
主催 公益社団法人全日本断酒連盟 
共催 静岡産業保健総合支援センター/静岡県精神保健福祉センター 
主管 公益社団法人 静岡県断酒会 
協賛 日本アルコール関連問題学会 特定非営利活動法人アスク 
後援 静岡市 浜松市 静岡県医師会 静岡県精神科病院協会 静岡県精神保健福祉協会 

お問い合わせメールアドレス:s.dansyu@gmail.com 
お問い合わせ先:公益社団法人 静岡県断酒会 担当藤村 TEL:054-296-1143  FAX:054-296-1144  12/10のセミナー当日のみの連絡先 藤村携帯:080-5117-2266

リモート参加をご希望の医師は、日本医師会生涯教育制度2.5単位取得できます。医籍登録番号を忘れずに入力お願いします。(日医認定産業医2.5単位取得希望者はリアル参加「実参加」のみになります)

参加申込締切日は令和5年12月7日(木)です。 ◆このフォームに入力された情報はSBIRTS普及促進セミナーin静岡の運営にのみ利用し、 その他の目的に用いられることはありません。 
※回答を送信後に下記メールアドレスに自動返信確認メールが届きます。 自動返信メールが届かない場合にはメールアドレスが誤っている可能性があります。 もしくは、スパムや迷惑メール対策をしている場合はgmail.comからの受信が可能に なるようにして下さい。 万が一メールが届かない場合には大変お手数ですが再度お問い合わせ下さい。 
※ZoomミーティングのURL/ID/パスコードは12月6日(水)以降にお知らせいたします。 ここにご記入いただいたメールアドレス宛に送信を致します。その際、講演用配付資料も添付致します。

セミナー当日にURL/ID/パスコードにてZoom参加される際、医師のご本人確認のため、氏名とメールアドレス(申込時と同一のものを)を質問されますのでご協力をお願い致します。(行政、相談支援関係者、断酒会関係者で日医の単位が必要ない方も質問されますがご了承願います)
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メールアドレス(確認用) *
アドレス間違いがありますので、再入力をお願いします。(チェックはしておりません)
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グループ参加の場合は代表参加者名 ※匿名での参加はできませんのでご了承ください。
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【医籍登録番号】日医2.5単位取得希望者は必須
単位取得希望しない医師や、医師以外の方は空白のまま
性別
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所属種別
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所属先名
例:○○○センター ○○病院 ○○断酒会 など、一般参加の方はお住まいの市町名を入力して下さい。

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最後に、この下の【送信】を押して、参加申込みを完了してください。
送信後に確認メールが届かない場合は申込みが完了していない場合があります。・ご自身のメールアドレスがgmailを受信可能なものであることを確認して再度ご記入してください。◆ZoomミーティングのURL/ID/パスコードは 12月6日(水)以降 にお知らせいたします。・参加申込みフォームに記入いただいたメールアドレスにZoomの「ミーティングURL」及び「ID/パスコード」をお送りします。 ご連絡事項がございましたら、下にご自由にご記入下さい・
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