成人問診票
この度はご予約、ご来院いただきあリがとうございます。
問診票の入力にご協力ください。
※こちらの問診票は18歳以上の方にお答えいただくものです。18歳未満の方は、小児用の問診票にご回答ください。
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当院を知ったきっかけはなんですか *
ご紹介の場合ご紹介者のお名前をご記入下さい
その他を選ばれた方は詳細をお書きください
来院またはご予約の理由を教えてください *
 最も気になる症状を一つお選びください
他に気になる症状があれば教えてください *
複数選択可
Required
症状が現れたのはどのあたりで、いつ頃からですか
例）右上の奥歯で一週間ぐらい前から
選択された症状によってお困りのことを具体的にお書きください
前回歯科治療を受けられたのはいつ頃ですか *
その時の治療内容や感想を覚えていたら書いてください
歯のクリーニング・ホワイトニングを受けたことはありますか *
矯正についてお聞かせください *
診療についてご希望をお選びください
来院回数について *
治療範囲について
 *
治療方法について
 *
治療においてあなたが重要視されていることを３つまでお選びください *
Required
下記で該当する既往歴はありますか
なければ「なし」をご選択ください
複数回答可
その他・手術が必要となった大きなご病気はありますか
あればご記入ください
現在、他科に通院中ですか
通院中の方は病院名をお書きください
現在服用中のお薬はありますか *
はいとお答えになった方はお薬の名前をお書きください
＊当日、お薬手帳をご持参ください
注射やお薬でアレルギーが出たことはありますか *
はいとお答えになった方は薬品名をお書きください
歯の治療中に気分が悪くなったことはありますか
ある方はその時の状況などをお書きください
タバコについてお聞かせください *
女性の方にお聞きします
現在妊娠・授乳中ですか
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その他なにかご要望があればお書きください
当日、健康保険証を必ずお持ちください
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