Bezpłatne zajęcia w Szkole Taty i Mamy

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szkoła Taty i Mamy to potocznie tzw. szkoła rodzenia, choć przygotowujemy nie tylko do porodu. Pełny program spotkań znajdziecie na stronie http://fundacjastim.pl/program/. Zajęcia można rozpocząć po skończonym 22 tygodniu ciąży. Prosimy do dokładne wypełnienie formularza.
Ilość miejsc ograniczona.

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Aktualny tydzień ciąży *

Termin porodu *

Czy chcesz skorzystać po porodzie z konsultacji laktacyjnej z położną? *

Tak

Nie

Czy chcesz skorzystać w ciąży lub po porodzie z konsultacji u fizjoterapeutki uroginekologicznej? *

Tak

Nie

Czy chcesz skorzystać z zapisu KTG w czasie ciąży? *

Tak

Nie

Informujemy, że złożenie formularza nie gwarantuje udziału w projekcie, wynika to z ograniczonej ilości miejsc w grupach. Potwierdzenie zakwalifikowania do projektu będzie wysyłane SMSem. *

Zrozumiałam/łem powyższą informację.

Udzielam Fundacji Edukacji Zdrowotnej STIM nieodpłatnie prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem i wizerunkiem osoby mi towarzyszącej bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych w trakcie, i w związku z moim/naszym udziałem w projekcie "Szkoła Taty i Mamy - początkiem rodzicielskiej przygody" dofinansowanym przez Fundację PZU, zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez Fundację STIM działalnością celami i sprawozdawczością projektu przez Fundacją PZU. Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych oraz że zapoznałem/łam się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem. *

Tak po ludzku, po prostu potrzebujemy zdjęć do dokumentacji projektu, że faktycznie wzięłaś/eś w nim udział ;)

Tak, zgadzam się.

Nie, nie zgadzam się

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych, przez administratora danych osobowych Fundację Edukacji Zdrowotnej STIM, pl. Tadeusza Kościuszki 5, 41-200 Sosnowiec zgodnie z Dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej 2016/680 z dnia 27 kwietnia 2018 roku., w celu realizacji projektu "Szkoła Taty i Mamy - początkiem rodzicielskiej przygody" sfinansowanego ze środków Fundacji PZU. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji celu. Informacje te nie będą udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem upoważnionych na podstawie przepisów prawa. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Obowiązkiem Informacyjnym Fundacji Edukacji Zdrowotnej STIM. *

TAK

NIE

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Fundacja Edukacji Zdrowotnej STIM. Report Abuse

Forms