Roots CSI Formulario de Admisión
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Nombre completo *
Nombre y apellido. Por favor, no escriba un apodo o alias.
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Número de teléfono *
Correo electrónico *
Dirreción *
Ejemplo: 123 Sunny Rd, Stroudsburg, PA 18360
Tipo de vivienda *
Las circunstancias de personas deambulantes tiene muchas caras. Por ejemplo, sin refugio, residir en condiciones inhabitables para humanos, como automóviles, parques, calles, edificios abandonados, áreas boscosas, debajo de puentes, etc.
Nivel de educación *
Empleo *
Condiciones de salud conocidas
Comparte cualquier condición de salud física o mental conocida. Por favor, no compartes ningún detalle sobre el tratamiento o medicaciónes.
Seguro médico *
Asistencia que buscas *
Marca todo lo que corresponda.
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Mejor momento para contactarte *
Marca todo lo que corresponda.
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