Dr.ヨシダ カイロ　初回入力フォーム
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ご予約希望日時を入力してください。
※既にご予約が確定されている方は入力の必要はございません。
※ご予約はフォームをお送りいただいた時点で確定ではございません。24時間以内に当院よりご連絡いたします。
※ご予約は当院からの確認メールの送信をもって完了となります。ご確認出来ない際は迷惑メールボックスをチェックしてください。
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性別／Gender *
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年齢／Age *
郵便番号／Post code *
電話番号／Phone *
E-mail *
生年月日／DOB *
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身長／ height ・体重／ weight
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姿勢分析の為、記入してください。
当院では小さいお子様からご高齢の方までのファミリーケアを理念としております。
お子様について／Number of children
・（　　　　人）
・～歳、～歳、～歳
多くの方からのご紹介を頂いております。
どのようにお知りになりましたか？
How did you find us?
 *
Required
職種 *
Required
来院された理由をお選びください。（複数可）／What are you looking for? *
Required

あなたの来院された理由、または健康上の問題、悩みは何ですか？ What brings you in today?

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利き手／ Dominant hand *
Required

痛みや不調のある個所をすべてお聞かせください。Please tell us all the points with a pain and the disorder.

 *

身体の不調,症状を感じ始めたのはいつ頃からですか？ When did it start?

 *

交通事故、大きなケガや骨折をしたことはありますか？ Please describe if you have had major accidents or injuries.

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精神的ストレスはありますか？（仕事、介護、プライベート等） Are you feeling stressed?

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レントゲンの撮影について　Would you like to have X-ray taken?  *
Required

痛みが無くなり、健康になったら何をしたいですか？目標や趣味は何ですか？ What are your goals? Do you have something to do if you get pain or discomfort free? 

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Required

ヨシダ カイロプラクティック 恵比寿整体院でカイロプラクティックケアを受けるにあたり、当院が定める個人情報取り扱いに基づき同意します。※18歳以下の方は保護者の方が同意ください。

個人情報の使用と開示　以下の場合、ご本人の同意を得ずに個人情報開示することがあります。

1.法的開示 法律によって情報の収集・入手を許可されている警察や行政機関からの要請により個人情報を提示することがあります。

2.ご家族への開示 カイロプラクティック・ケアに直接関係すると思われる個人情報の開示について、ご自身での判断が不可能な場合は、ご本人にとって最善であると考えられた場合に限り、個人情報を開示します。

3.施術、院の安全について 他の来院者様・当院スタッフへの迷惑行為（危険を感じる行為・不適切な発言等）と判断した場合は施術をお断り致します。その際、利用料金は返金致しません。必要と判断した場合は警察や行政機関に連絡致します。

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