Rialto Adult School- Student Emergency Card / Tarjeta de Emergencia
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Student Information
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First Name (legal)
Nombre (legal)
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Last Name (legal)
Apellido (legal)
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Email
Correo Electrónico
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Date of Birth
Fecha de nacimiento
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MM
/
DD
/
YYYY
Student ID # (optional- Student ID # is available on your pink registration form)
# de Estudiante (opcional- su número de estudiante está disponible en su comprobante de inscripción en la hoja rosa)
Teacher (please select your teacher)
Maestra/o (favor de seleccionar su maestra/o)
 *

Emergency Contact #1
Contacto de Emergencia #1 
Who should we contact in case of an emergency?
A quien debemos contactar en caso de emergencia?
First Name and Last Name
Nombre y Apellido
 *
Relationship to the student (parent, spouse, friend, etc.)
Relación al estudiante (padre, esposo(a), amigo, etc.)
 *
Primary Phone #
Número de teléfono principal
 *
The number listed above is:
El número de arriba es:
 *
Secndary Phone # (optional)
Número de teléfono secundario (opcional)
The number listed above is:
El número de arriba es:

Emergency Contact #2
Contacto de Emergencia #2 
Who should we contact in case of an emergency?
A quien debemos contactar en caso de emergencia?
First Name and Last Name
Nombre y Apellido
Relationship to the student (parent, spouse, friend, etc.)
Relacion al estudiante (padre, esposo(a), amigo, etc.)
Primary Phone #
Numero de telefono principal
The number listed above is:
El número de arriba es:
Secndary Phone # (optional)
Numero de telefono secundario (opcional)
The number listed above is:
El número de arriba es:
Medical Conditions
Condiciones Médicos
Important medical conditions to disclose include low blood sugar, high blood pressure, panic attacks, seizures, etc.
Ejemplos de condiciones médicas importantes de notar son azucar baja de sangre, presión alta, ataques de ansiedad,  convulsiones, etc.
Do you have any medical condition that you would like your teacher to be aware of?
¿Padece de alguna condición médica que su maestra(o) debería saber?
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