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Child Screening Form - चाइल्ड स्क्रीनिंग फॉर्म
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Name Of the Child (
बच्चे का नाम
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Age Of the Child (
बच्चे की उम्र
)
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Name of School (
स्कूल का नाम
)
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Contact No
of Parents
(
माता-पिता का कांटेक्ट नंबर
)
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Weight
in Kg (Approx.
if you don't know exact) वजन किलोग्राम में (यदि आपको सही वजन नहीं पता तो
अनुमानित
वजन लिखें)
*
Your answer
Height in Centimeter
(
Approx. if you don't know exact) हाइट सेंटीमीटर में (यदि आपको सही हाइट नहीं पता, तो अनुमानित हाइट लिखें)
*
Your answer
Choose the qualities that best describe your child in comparison with other children (उन गुणों का चयन करें जो अन्य बच्चों की तुलना में आपके बच्चे का सबसे अच्छा वर्णन करते हैं।)
*
1-Quiet (शांत)
2-Loud (उग्र)
3-Reserved (संयमी)
4-Outgoing (मिलनसार )
5-Often feels cold (अक्सर ठंड लगती है)
6-Often feels hot (अक्सर गर्म महसूस होता है)
7-Active, but enjoys quiet (सक्रिय, लेकिन शांति का आनंद लेता है)
8-Superactive (अधिक एक्टिव )
9-Easygoing (मस्त)
10-Demanding (अधिक इच्छा रखने वाला )
11-Introverted (अंतर्मुखी )
12-Extroverted (बहिर्मुखी )
Required
Activeness (
सक्रियता
)
*
Hyperactive हाइपरएक्टिविटी
Normal नार्मल
Lethargic सुस्त
Which challenge is facing your child? ( Can choose multiple options)
आपके बच्चे के सामने कौनसी चुनौती है? (एकाधिक विकल्प चुन सकते हैं)
*
1. Headaches सिर दर्द
2. Muscle spasms मांसपेशियों की ऐंठन
3. Behavior Problems व्यवहार संबंधी समस्याएँ
4. Anxiety व्यग्रता अथवा चिंता
5. Sleep Issues नींद की समस्या
6. Digestive problems पाचन संबंधी समस्याएं
7. Over Eating जरूरत से ज्यादा खाना
8. Asthma अस्थमा
9. Colds सर्दी-जुकाम
10. Skin Issues त्वचा संबंधी समस्याएं
11. Body Aches शरीर में दर्द
12. Bedwetting बिस्तर गीला करना
13.Low back pain कमर दर्द,
Required
Emotional Tendencies (
भावनात्मक प्रवृत्तियाँ ) Choose anyone
*
Anger (गुस्सा )
Joy (आनंद )
Worry (चिंता)
Grief (दु: ख )
Fear (डर )
Emotional response of your child to stress or difficult situations (Can choose multiple options)
*
1. Anger गुस्सा
2. Frustration निराशा
3. Quick Show of Temper जल्दी गुस्सा दिखाना
4. Overexcitement अत्यधिक उत्तेजना
5. Mania उन्माद
6. Lack of focus फोकस की कमी
7. Lack of impulse control आवेग नियंत्रण की कमी
8. Moodiness परिवर्तनशील मनोदशा
9. Worry चिंता
10. Racing or obsessive thoughts तीव्र या जुनूनी विचार
11. people pleasing लोगों को प्रसन्न करना
12. Tears आँसू
13. Negative thought patterns नकारात्मक विचार पैटर्न
14. Rigid कठोर
15. Withdrawl पीछे हटना
16. Running away दूर भागना
17. Imagination कल्पना
18. Stories behind the stressor तनाव के पीछे का कारण
Required
What is your child's main health concern? (आपके बच्चे की मुख्य स्वास्थ्य समस्या क्या है ?
*
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