Volontariato Motociclistico FMI - Adesione al servizio volontario di consegna farmaci a domicilio -
Si richiede di inserire i dati verificandone la correttezza. I dati saranno utilizzati dalla Centrale Operativa FMI, istituita per l'emergenza Covid-19, al fine di creare una rete di volontari sul territorio nazionale a supporto delle persone in difficoltà che chiedono la consegna di farmaci a domicilio.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nome *
Cognome *
Codice Fiscale *
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefono *
Numero tessera FMI 2020 *
Disponibilità
Barrare la fascia oraria o l'intero giorno in cui si è disponibili ad effettuare il servizio richiesto.
15.04.2020
16.04.2020
17.04.2020
20.04.2020
21.04.2020
22.04.2020
23.04.2020
24.04.2020
27.04.2020
28.04.2020
29.04.2020
30.04.2020
04.05.2020
05.05.2020
06.05.2020
07.05.2020
08.05.2020
11.05.2020
12.05.2020
13.05.2020
14.05.2020
15.05.2020
18.05.2020
19.05.2020
20.05.2020
21.05.2020
22.05.2020
25.05.2020
26.05.2020
27.05.2020
28.05.2020
29.05.2020
Dichiaro di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere positivo al COVID-19. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms