1.参加者氏名をお知らせください。

※複数名で申し込む場合は、番号を付けて参加者全員の氏名をお知らせください。

（記入例）①岩大太郎、②岩大花子

2.学校（⼤学）名・所属・職名等をお知らせください。

※いわて⾼等教育コンソーシアム加盟校は必須。
（記入例）〇〇⼤学・〇〇学部・教授
※上記以外の⽅につきましては、差し⽀えない範囲でお知らせください。
（記入例）〇〇⾼校・教諭、〇〇中学校・校⻑ 等
※複数名のお申込みは、番号を付けて参加者全員分お知らせください。

3. 情報交換会への参加・不参加をお知らせください。

※複数名のお申込みは、『その他』を選択のうえ、番号を付けて参加者全員分お知らせください。

（記入例）①参加②不参加

※情報交換会（18：00～）ご参加の方は、当日受付にて参加費5,000円を申し受けます。

4.連絡先メールアドレスをお知らせください。

※メールの受信設定をしている⽅は、@iwate-u.ac.jpを登録願います。

5.※学校（⼤学）関係者の⽅は、以下についてもご記⼊願います。

担当者⽒名・所属をお知らせください。
（記入例）総務広報課長・岩大花子

6.上記5の担当者連絡先をお知らせください。

電話番号・メールアドレス（FAXは任意）をお知らせください。