COVID-19 Certification for the 2021-2022 School Year
McHenry School District 15 seeks to maintain a safe environment during the 2021-2022 school year for employees, students, and the school community in light of the COVID-19 pandemic.

Public health guidance currently requires schools to exclude students from school based on certain COVID-19 symptoms and/or “close contacts” with a known COVID-19 case. To comply with this requirement and to ensure a safe environment for all students and staff, parents/guardians are asked to certify that prior to their student utilizing District transportation and/or entering a District building each day during the 2021-2022 school year, they have confirmed that their student(s):

-Has not been diagnosed with and/or tested positive for COVID-19 or a variant within the last 14 days;
-Does not currently have a temperature greater than 100.4 degrees Fahrenheit;
-Does not currently have known symptoms of COVID-19, such as fever, cough, shortness of breath or difficulty breathing, chills, fatigue, muscle and body aches, headache, sore throat, new loss of taste or smell, vomiting, or diarrhea; and
-Is not quarantined due to being in “close contact” (within 6 feet for 15 minutes or more) with a known positive case of COVID-19 or a variant.

By sending your student on District transportation and/or to a school on any given day, you are certifying that your student has received a daily symptom screening and satisfies all the criteria above. If your student does not meet all the criteria above, you will notify the school of your student’s absence and the reason for the absence.

If public health authorities require or recommend more stringent self-certification and/or screening protocols in the future, the District will provide additional notification and implement such protocols.

Please complete this certification form prior to the start of the school year for EACH of your students that attend a District 15 school.

El Distrito Escolar 15 de McHenry busca mantener un ambiente seguro durante el año escolar 2021-2022 para los empleados, estudiantes y la comunidad escolar debido a la pandemia de COVID-19.

Las recomendaciones actuales de salud pública requiere que las escuelas excluyan a los estudiantes de la escuela basándonos en ciertos síntomas de COVID-19 y / o "contactos cercanos" con un caso conocido de COVID-19. Para cumplir con este requisito y garantizar un entorno seguro para todos los estudiantes y el personal, se les pide a los padres / tutores que antes de que su estudiante utilice el transporte del Distrito y / o ingrese a un edificio del Distrito durante el año escolar 2021-2022, confirme que su (s) estudiante (s):

-No haya sido diagnosticado y / o dado positivo por COVID-19 o una variante en los últimos 14 días;
-Actualmente no tiene una temperatura superior a 100.4 grados Fahrenheit;
-Actualmente no tiene síntomas conocidos de COVID-19, como fiebre, tos, falta de aliento o dificultad para respirar, escalofríos, fatiga, dolores musculares y corporales, dolor de cabeza, dolor de garganta, nueva pérdida del gusto u olfato, vómitos o diarrea y
-No está en cuarentena debido a estar en "contacto cercano" (dentro de 6 pies durante 15 minutos o más) con un caso positivo conocido de COVID-19 o una variante.

Al enviar a su estudiante en el transporte del Distrito y / o a una escuela en un día determinado, usted está certificando que su estudiante ha recibido una evaluación diaria de síntomas y cumple con todos los criterios enlistados anteriormente. Si su estudiante no cumple con todos los criterios anteriores, le pedimo que por favor notifique a la escuela de la ausencia de su estudiante y el motivo de la ausencia.

Si las autoridades de salud pública requieren o recomiendan protocolos de autocertificación y / o detección más estrictos en el futuro, el Distrito proporcionará una notificación adicional e implementará dichos protocolos.

Por favor complete este formulario de certificación antes del inicio del año escolar para CADA UNO de sus estudiantes que asisten a una escuela del Distrito 15.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Student Full Legal First Name/Nombre completo del estudiante: *
Student Legal Last Name/Apellido legal del estudiante: *
Student Birthdate/Fecha de nacimiento del estudiante: *
MM
/
DD
/
YYYY
Student School/Escuela de Estudiante: *
Submit/Entregar
Submitting this form and its related fields are treated by District 15 like a physical handwritten signature on a paper form.

By submitting this form I verify that all the information provided is true and correct to the best of my knowledge.

El Distrito 15 trata la presentación de este formulario como una firma física manuscrita en un formulario de papel.

Al enviar este formulario, verifico que toda la información proporcionada es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.

By checking the box below, I am acknowledging that I agree with ALL of the information as stated above/Al marcar la casilla a continuación, reconozco que estoy de acuerdo con TODA la información como se indicó anteriormente. *
This means if a student has any of the symptoms and criteria listed above they should not come to school, and a parent/guardian should call their student's school office to report the absence/Esto significa que si un estudiante tiene alguno de los síntomas y criterios enumerados anteriormente, no debe venir a la escuela y un padre / tutor debe llamar a la oficina de la escuela de su estudiante para informar la ausencia.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of d15.org. Report Abuse