Formulário de voluntário Chikungunya, Emílio Ribas (IIER)
Se você tem entre 12 e 14 anos e mora na cidade de São Paulo e região, inscreva-se como voluntário dos ensaios clínicos de fase 3 da vacina da Chikungunya.
Formulário para recrutamento de voluntário junto ao Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
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Informações Pessoais.
Informações sobre o voluntário da Pesquisa.
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Responsáveis Legal
Nome completo (responsável 1) *
Parentesco (responsável 1) *
Telefone (responsável 1) *
Email (responsável 1) *
Nome completo (responsável 2) *
Parentesco (responsável 2) *
Telefone (responsável 2) *
Email (responsável 2) *
Informações Adicionais
Você possui algum problema de saúde? *
Se a resposta anterior for sim, descreva o problema de saúde abaixo.
Você possui alguma doença relacionada à imunidade? *
Se a resposta anterior for sim, especifique a doença abaixo.
Faz uso de algum medicamento diariamente? *
Se a resposta anterior for sim, especifique o medicamento abaixo.
Faz uso de corticoide? *
Se a resposta anterior for sim, especifique o medicamento e qual a dosagem abaixo.
Iniciou o uso de algum novo medicamento ou aumentou a dose nos últimos 3 meses? *
Se a resposta anterior for sim, especifique o medicamento e qual a dose abaixo.
Recebeu ou pretende receber alguma vacina (licenciada) dentro de 28 dias? *
Você está grávida ou pensa em engravidar nos próximos 3 meses? *
Participa ou tem planos de participar de algum outro estudo? *
Já contraiu CHIKUNGUNYA ou está em tratamento? *
Se a resposta anterior for sim, quando?
Como você ficou sabendo do estudo? *
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