JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
山口シクロクロス 第1戦 健康状態申告書（審判員用）
2020年12月13日（日）リフレッシュパーク豊浦で開催される山口シクロクロス第１戦、大会参加にあたり下記事項に該当しないこと、記入内容に相違ないことを申告いたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
住所
*
Your answer
連絡先電話番号
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
参加区分
*
審判員
Other:
Required
大会前2週間における以下の事項についてご記入ください
平熱を超える発熱（概ね37.5℃以上）
*
なし
あり
せき、のどの痛み
*
なし
あり
だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）
*
なし
あり
臭覚、味覚の異常
*
なし
あり
身体が重く感じる、疲れやすいなど
*
なし
あり
新型コロナウィルス感染症陽性とされたものとの濃厚接触
*
なし
あり
同居家族や身近な人に感染が疑われる人がいる
*
なし
あり
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は該当者との濃厚接触
*
なし
あり
14日前
*
Your answer
13日前
*
Your answer
12日前
*
Your answer
11日前
*
Your answer
10日前
*
Your answer
9日前
*
Your answer
8日前
*
Your answer
7日前
*
Your answer
6日前
*
Your answer
5日前
*
Your answer
4日前
*
Your answer
3日前
*
Your answer
2日前
*
Your answer
1日前
*
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
