JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ブレスワーク・クライアントシート
以下、呼吸についてのご質問にお答えいただき、セッション前までに回答をお願いします。
普段の呼吸を振り返るきっかけにもなりますので、ご活用ください。
個人情報は守秘いたしますのでご安心ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
セッション日
*
MM
/
DD
/
YYYY
お名前（カタカナで記入）
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
生年月日
Your answer
普段のご自分の呼吸について教えて下さい。
Your answer
これまで何回ほど、セッションを受けられましたか？（大体の回数でOKです）
Your answer
特記すべき体験談などあれば、教えてください。
Your answer
ブレスワークを経験したいと思った理由はなんですか？
Your answer
呼吸の質を高めたり、自身と向き合い成長していくために実践していること（ヨガや瞑想など）、今まで受けたメソッドなどあれば教えて下さい。
Your answer
健康面について教えて下さい（アレルギー、摂取している薬、過去の手術など）。また、呼吸器系や心臓の病歴などあれば教えてください。
Your answer
深い心の傷やトラウマがあれば、話せる範囲で教えてください。
Your answer
ブレスワーク・ジャパンのウェブサイトにある「オンライン・セッションのための準備と知っておいて頂きたいこと」を読んでいただきましたか？
*
はい
いいえ
Required
私は、ブレスワーク・セッションを受けるにあたり、上記に記入したことに間違いがないこと、また心身ともに健康な状態であることを誓います。ブレスワークは、時として過去のトラウマが表層に立ち現れたりしますが、それに伴う心や体の変化に、私自身が全責任を負うことを理解します。ブレスワークセッションを受けるにあたり、以下のチェックボックスにチェックを入れることにより、署名をしたとみなします。今後行われる同様のセッションにもこの署名書は有効とし、変更があれば、その都度、速やかにお伝えします。
*
はい
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
