Анкета попередньої реєстрації донора

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Шановні донори!

При заповненні цієї анкети просимо врахувати, що донорами крові в Україні можуть бути здорові люди віком від 18 років і вагою від 50 кг, в яких немає протипоказань, визначених МОЗ України.

Прізвище, ім'я, по батькові *

Рік народження *

Місце фактичного проживання
*

Ваша група крові (якщо знаєте)

Перша група — 0 (І)

Друга група — А (ІІ)

Третя група — В (ІІІ)

Четверта група — АВ (ІV)

Clear selection

Контактний номер телефона, за яким можна з Вами зв'язатися *

Реєструючись, я даю згоду на обробку моїх персональних даних. Дані будуть зберігатися та оброблятися відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» (№2297-17)

Так

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms