АНКЕТА
Ваші персональні дані обробляються організаторами програми, не використовуються для розповсюдження, публікацій та не передаються третім особам.
Програма розрахована на підтримку здоров’я дорослих громадян України, і наші лікарі НЕ КОНСУЛЬТУЮТЬ у випадках хронічних чи гострих захворювань, критичних станах, а також ДІТЕЙ до 18 років.
ПІБ *
Стать *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон (без +38) *
Яким месенджером вам зручно користуватись? *
Чи є у вас якісь алергічні реакції (медикаменти, харчова алергія): *
Required
Чи є у вас непереносимість будь-яких лікарських препаратів, трав чи біологічно активних добавок? (якщо так, зазначте коли і на що саме) *
Чи є у вас зараз, чи були в анамнезі онкологічні захворювання? (якщо так, зазначте коли і що саме) *
Які серйозні захворювання ви перенесли за останні 2 роки? *
Які хронічні захворювання ви маєте на сьогоднішній момент? *
Стреси, перенесені нещодавно, мали на мене сильний вплив. *
Мені страшно і я відчуваю тривогу, навіть якщо я перебуваю у відносно безпечному місці. *
Мені часто здається, що щось погане має ось-ось статися і неспокійні думки крутяться у голові без об’єктивних на то причин *
В мене  буває прискорене серцебиття без об’єктивних на то причин. *
Те, що приносило мені раніше задоволення, зараз взагалі не тішить. Наприклад, я не можу насолодитися запашною кавою як раніше *
Я часто відзначаю у себе пригнічений та апатичний настрій, незалежно від новин. *
Я менше стежу за своєю зовнішністю і рідше щиро посміхнаюся навіть добрим новинам. *
В мене є схильність до депресії *
В мене знизилася толерантність до стресових ситуацій *
Я відчуваю дратівливість останнім часом; мене дуже дратує навіть легкий шум *
Мені важко заснути навіть у тиші та відносно комфортних умовах *
Я прокидаюсь вночі без зовнішнього впливу (повітряна тривога, голосні звуки) *
Нічний сон не приносить бадьорості і мені вранці важко вставати з ліжка *
Після сну у мене трохи хрипкий голос *
Останнім часом я багато і напружено працюю, перевтомлююсь і майже не відпочиваю *
Я став(-ла) менш продуктивним(-ою) на роботі *
Моє мислення сповільнилося, я роблю помилки, коли поспішаю чи перебуваю під тиском *
У мене різко знизилися розумові процеси, гострота розуму *
 Останнім часом моя пам'ять значно погіршилася *
 Я погано пам'ятаю події, які відбувалися нещодавно *
 Мені важко останнім часом зосередитись, сконцентруватися на поточних завданнях *
У мене з'явилася невпевненість у собі та слабка мотивація до дій *
Я часто відчуваю слабкість та сонливість у другій половині дня *
Я постійно відчуваю сильну втому, яка не проходить навіть після нічного сну *
При різкому підйомі з горизонтального положення у мене паморочиться в голові *
Іноді у мене буває переднепритомний стан без об'єктивних на те причин *
 У мене є схильність до гіпотонії (низького кров'яного тиску *
Я швидко втомлююся від фізичних навантажень *
Я помітив(-ла), що став(-ла) менше потіти навіть при інтенсивному навантаженні *
У мене часто болять м'язи та суглоби *
Останнім часом мобільність моїх суглобів значно зменшилася *
Мої м'язи втратили тонус, силу та пружність *
Останнім часом кількість моєї м'язової маси знизилася, а жирової, навпаки, збільшилася *
Я відчуваю труднощі зі зниженням маси тіла *
Я схильний(-а) до швидкого набору ваги *
В мене є схильність до відкладення жиру в області живота *
Останнім часом у мене з'явилися жирові відкладення в області грудей та стегон *
У мене спостерігаються розлади травлення, коли я перебуваю в напрузі або стресової ситуації *
У мене є схильність до закрепів (стул рідше, ніж 1 раз на добу) *
У мене підвищений рівень холестерину у крові. *
Я часто хворію на ГРВІ та ГРЗ *
У мене з'явилися часті алергічні реакції, яких раніше не було *
У мене непереносимість низьких температур довкілля *
У мене часто холодні стопи та кисті *
Мої щиколотки іноді набрякають і набряк посилюється надвечір *
В мене є набряки обличчя і повік зранку *
Останнім часом моя шкіра стала більш суха і потребує інтенсивного зволоження *
Останнім часом я відзначив(-ла) меншу зволоженість слизових оболонок *
Останнім часом моя шкіра стала тонкою та менш еластичною *
Останнім часом в мене дуже випадає волосся на голові *
Останнім часом у мене знизилася кількість волосся на тілі *
Зовнішня частина моїх брів рідша, ніж їхня середня або внутрішня частини *
Останнім часом моє лібідо знизилося і з'явилися деякі труднощі у досягненні сексуального задоволення *
Жіночі
В мене є порушення менструального циклу
Clear selection
Я вагітна/лактую.
Clear selection
Для чоловіків
У мене є відхилення у роботі передміхурової залози (часті нічні сечовипускання, затримка сечі, неповне спорожнення сечового міхура, встановлені діагнози простатиту або аденоми передміхурової залози тощо). Якщо так, зазначте що саме.
Clear selection
Останнім часом в мене можуть виникнути складнощі з ерекцією під час статевого акту
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms