แบบคัดกรอง ก่อนเข้าใช้พื้นที่ภายในคณะสถาปัตยกรรมศาสตร์
คณะสถาปัตยกรรมศาสตร์ สถาบันเทคโนโลยีพระจอมเกล้าเจ้าคุณทหารลาดกระบัง
*กรณีที่บุคลใดแจ้งข้อความอันเป็นเท็จแก่บุคลากรทางการแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลของรัฐและเป็นเหตุผลให้ผู้อื่น หรือประชาชนเสียหาย จะมีความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 137 ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกิน 6 เดือน หรือปรับไม่เกิน 10,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ - นามสกุล *
อีเมล์
เบอร์โทร *
สถานะผู้ขอเข้าใช้งาน *
รหัสนักศึกษา (กรณีที่เป็นนักศึกษา)
ในการณีที่เป็น นักศึกษา อาจารย์ เจ้าหน้าที่ กรุณาระบุสังกัด
Clear selection
ส่วนที่ 2 ข้อมูลการเข้าใชงานพื้นที่
พื้นที่ที่ขออนุญาตเข้าใช้งาน *
เหตุผลในการเข้าใช้งาน
(เลือกตอบในข้อ A หรือ B พร้อมระบุเหตุผล ข้อที่ไม่ได้ระบุเหตุผล กรุณาเพิ่มเครื่องหมาย -)
A. ตามที่คณบดีรับทราบ / มอบหมาย *
B. เหตุผลอื่นๆ *
สำหรับนักศึกษา-อาจารย์
Clear selection
วันที่ที่เข้าใช้งาน *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาเข้า *
Time
:
เวลาออก *
Time
:
ส่วนที่ 3 ข้อมูลการคัดกรอง
1. ท่านมีประวัติเหล่านี้หรือไม่ *
มี
ไม่มี
1.1 สัมผัสหรืออยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคโควิค – 19
1.2 (ต่างประเทศ) ท่านได้เดินทางมากจากต่างประเทศ (ทุกประเทศ) ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่
1.3 (ภายในประเทศไทย) ท่านได้เดินทางมาจากหรืออาศัยอยู่ในพื้นที่มีการรายงานการติดเชื้อภายใน 2 สัปดาห์ ที่ผ่านมาหรือไม่
1.4 กลับจากพื้นที่เสี่ยง (ตามประกาศของ ศคบ.)
ระบุประเทศ กรณีที่มีประวัติเดินทางจากต่างประเทศ ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา
2. ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่ *
มี
ไม่มี
2.1 มีไข้
2.2 ไอ
2.3 มีน้ำมูก
2.4 เจ็บคอ
2.5 หายใจลำบาก
2.6 จมูกไม่ได้กลิ่นหรือได้กลิ่นลดลง
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of King Mongkut's Institute of Technology Ladkrabang (KMITL). Report Abuse