1/19(木)18:30~@菜園マイクロブルワリー:岩手県産原料100%「つなぐビール」完成発表パーティ参加抽選申込フォーム(IIBからの抽選用)
岩手県産原料100%「つなぐビール」完成発表パーティ
1/19(木)18:30~@菜園マイクロブルワリー
参加抽選申込の場合は下記必要事項を御記入ください。
記入いただいた個人情報、メールアドレスは利用規約(https://iibase.jp/teamofservice/)に従い、本交流会に関する連絡のみに利用いたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
参加抽選を申し込む *
会場都合により、IIBからの参加は抽選で5名までとさせていただきます。
当選結果は1/16(月)17時までにIIB事務局からメールでお知らせいたします。
メールアドレス *
IIB代表アドレス(info@iibase.jp)を受信できるメールアドレスを記入してください。入力後、下部の送信ボタンを押していただくと、下記に入力したアドレス宛に受付確認メールが自動送信されます。届かない場合、入力されたアドレスに誤りがある可能性がありますので、御確認の上、再度入力をお願いいたします。
団体・企業・学校名 *
所属・部署・学年 *
役職名 *
苗字 *
苗字のみ漢字で御記載ください
苗字フリガナ *
苗字のみフリガナを御記載ください
名前 *
名前のみ漢字で御記載ください
名前フリガナ *
名前のみフリガナを御記載ください
IIB会員登録状況 *
IIB会員の方は、参加申込が定数を超えた場合、優先して参加いただけます。「IIB会員」を選択いただいた場合は、事務局で氏名等から会員登録の状況を照合します。「IIB会員ではない」方又は、「IIB会員」を選択いただいても会員登録が確認できなかった方は、参加申込が定数を超えた場合は、一般参加と同様に抽選となりますので、御容赦ください。ご自身の会員登録状況が不明な場合は、info@iibase.jpまでお問い合わせください。
当日の連絡先電話番号 *
当日の緊急連絡先を教えてください。(ハイフンなしで入力願います。例:0196019512)
新型コロナに関する参加同意について
この度、私は本交流会への参加にあたり、下記のとおり同意します。
 
1.体調がよくない場合(例:発熱・咳・咽頭痛などの症状がある場合)、同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合、 政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある場合など、 新型コロナウイルスの感染が疑われる場合は参加を見合わせること。
2.新型コロナウイルス感染防止のために、主催者が定めた措置の順守、指示に従うこと。 
3.本イベントにあたり感染症対策(イベント開催日当日に検温、マスク着用、アルコール消毒等)を行い参加すること。
4.本イベント終了後、2日以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、主催者に対して速やかに報告すること。 
5.万が一陽性が確認された場合、本イベント参加者への情報の公開に同意すること。 
6.万が⼀参加者内においてクラスターが発⽣した場合、⾏政機関や保健所等に対し本同意書記載の連絡先を開⽰することについて承諾するとともに、追跡調査に協⼒すること。
上記項目について同意します。 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy