新型コロナ関連欠席連絡
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下記の注意事項をお読みください。 *
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名前 *
会員番号 *
学校名 *
学年 *
欠席理由 *
欠席理由が4.コロナ陽性(本人)の方は、繋がる連絡先を記入してください。
休校期間・自宅待機開始日 *
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休校期間・自宅待機終了日 *
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休校期間中の出席予定日
【陽性の方】最終出席日
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【陽性の方】PCR(抗原)検査受診日
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【陽性の方】PCR(抗原)検査結果判明日
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【陽性の方】受診病院名
【陽性の方】本人の症状(具体的に。発熱の場合は体温も)
【陽性の方】症状自覚日
MM
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【陽性の方】感染経路(不明の場合は不明と記入)
メールアドレス *
休校期間中に予約済の振替日←ご連絡がない場合は無断欠席となり再振替できません。
質問等ございましたらご記入お願いします。
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