Форма для записи иностранных граждан
Оформление личного кабинета пациента клиники «Источник» в Челябинске

Обращаем ваше внимание, что из-за нестабильности в работе платежных систем, клиника "Источник" не несёт ответственность если оплата приёма не проходит
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
FIO - Фамилия Имя Отчество (при наличии) Иностранного Гражданина. (не более 255 символов. Пробел допустим только между Фамилией, Именем и Отчеством. Никаких дополнительных пробелов быть не должно.) *
FIO - Фамилия Имя Отчество ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ как указано в паспорте   *
BIRTHDATE - Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
SEX - Пол *
CITIZENSHIP -Гражданство *
DUL- Документ удостоверяющий личность (Допустим ввод латинских букв и цифр, не более 255 символов. Пробелы не допустимы в написании) *
DATE ENTRANCE FROM -  Дата прибытия с *
MM
/
DD
/
YYYY
DATE ENTRANCE TO - Дата прибытия до (В ЭТОМ ПУНКТЕ УКАЗАТЬ ПЕРИОД ПРЕБЫВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РФ НЕ БОЛЕЕ 1й НЕДЕЛИ ) *
MM
/
DD
/
YYYY
Email address - Адрес электронной почты *
Phone number- Номер телефона для связи *
Если пациентом является ребёнок, поля выше заполняются на родителя, поля ниже – на ребёнка
FIO - Фамилия Имя Отчество (при наличии) Иностранного Гражданина. (не более 255 символов. Пробел допустим только между Фамилией, Именем и Отчеством. Никаких дополнительных пробелов быть не должно.)
FIO - Фамилия Имя Отчество ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ как указано в паспорте  
BIRTHDATE - Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
SEX - Пол
Clear selection
CITIZENSHIP -Гражданство
DUL- Документ удостоверяющий личность (Допустим ввод латинских букв и цифр, не более 255 символов. Пробелы не допустимы в написании)
Email address - Адрес электронной почты (не должен повторять e-mail родителя)
Phone number- Номер телефона для связи (не должен повторять номер телефона родителя)
Если с вами едет сопровождающее лицо, ниже заполняются данные на него
FIO - Фамилия Имя Отчество (при наличии) Иностранного Гражданина. (не более 255 символов. Пробел допустим только между Фамилией, Именем и Отчеством. Никаких дополнительных пробелов быть не должно.)
FIO - Фамилия Имя Отчество ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ как указано в паспорте  
BIRTHDATE - Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
SEX - Пол
Clear selection
CITIZENSHIP -Гражданство
DUL- Документ удостоверяющий личность (Допустим ввод латинских букв и цифр, не более 255 символов. Пробелы не допустимы в написании)
Email address - Адрес электронной почты (не должен повторять e-mail родителя и ребёнка)
Phone number- Номер телефона для связи (не должен повторять номер телефона родителя и ребёнка)
Далее необходимо заполнить все пункты
*
Ознакомьтесь с офертой на сайте клиники -  http://ci74.ru/doc/ofertapol.pdf
Подтверждаю согласие (необходимо поставить "галочки" во всех пунктах) с Приложением № 1 к Оферте, которое содержит в том числе разрешения: *
Required
Необходимо ознакомиться с соглашением  о бронировании по ссылке
https://clck.ru/YHxLV
*
*
Ознакомьтесь с пользовательским соглашением на сайте клиники https://clck.ru/YHyVh
Если Вы не согласны с каким-либо из вышеуказанных документов, вам предлагается воздержаться от использования предлагаемых Услуг и заполнения настоящей анкеты. Проставление соответствующих галочек и нажатие кнопки «ОТПРАВИТЬ» означает полное и безоговорочное принятие (Акцепт) условий настоящей Оферты (договор считается заключенным с распространением всех согласий и лишает права в дальнейшем Заказчика/Пациента заявлять о неознакомлении с указанными документами. Внесение предоплаты за телемедицинскую консультацию/медицинские услуги считается выражением согласия на предоплатную систему оплаты услуг.
Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи (абонента), адрес электронной почты — зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной), паспортные данные указаны верно (и я являюсь законным представителем/опекуном/попечителем ребенка/недееспособного/ограниченно дееспособного). *
Настоящим заявлением прошу предоставить возможность завести для себя Личный кабинет Пациента и/или прикрепить к лицам, имеющим право получать медицинскую помощь в рамках ранее заключенного договора, моего несовершеннолетнего ребенка/подопечного(ой). *
Заполняя настоящую анкету, беру на себя обязательство заключить договор на бумажном носителе не позднее 01.01.2023 года с предоставлением оригиналов паспорта и свидетельства о рождении ребенка. *
Благодарим за заполнение формы!    
При неявке на очную консультацию  информация об этом передается в Управление  по вопросам миграции ГУ  МВД по Челябинской области
Captionless Image
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms