Questionnaire Pressothérapie
Vous souhaitez faire une séance de pressothérapie chez Hygie Sport et Performance. Pour cela vous devez compléter ce questionnaire afin de connaitre les contre-indication absolue ou bien les contre-indications sur certain mode de la Game Ready. Il est possible suivant les risques que vous présenter de devoir demander l'accord écrit de votre médecin traitant. En cas de doute, nous prendrons aucun risque et devront refuser votre prise en charge. 
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Nom et Prénom *
Date de naissance *
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Numéro de téléphone *
Avez-vous des oedèmes périphériques (thrombose veineuse profonde, insuffisance veineuse chronique, syndrome des loge aigu, hypertension veineuse systémique, insuffisance cardiaque congestive, cirrhose/insuffisance hépatique, insuffisance rénale) *
Avez-vous une atteinte vasculaire significative, en raison de gelures antérieures, artériosclérose,  insuffisance artérielle, diabète, dérégulation vasculaire ou autres maladies ischémiques vasculaires? 
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Avez-vous une dyscrasie hématologique connue prédisposant à une thrombose (hémoglobinurie paroxystique a frigore, cryoglobulinémie, drépanocytose, agglutinines froides sériques?  *
Avez-vous des tissus enflammés suite à une lésion récente ou exacerbation d'affection inflammatoire chronique?  *
Avez-vous dans les membres une baisse de sensibilité diffuse ou focale à la douleur ou à la température, empêchant le retour d'information exact et rapide du patient? *
Avez-vous une circulation locale compromise ou atteinte neurologique (notamment paralysie ou compromis localisé en raison d'interventions chirurgicales multiples) dans la région affectée?  *
Avez-vous un déficit cognitif ou de communication empêchant le retour d'information exact et rapide?  *
Avez-vous une fracture instable aiguë?  *
Avez-vous une malignité locale?  *
Avez-vous une zone de dégradation ou lésions cutanées (peau endommagée ou à risque) produisant une conduction de chaleur inégale sur la peau (plaie ouverte, tissu cicatriciel, brûlure ou greffe cutanée). Une plaie ouverte?  *
Avez-vous un saignement actif des tissus ou troubles hémorragiques?  *
Avez-vous des tissus irradiés récemment ou des zones affectées par des maladies cutanées sensibles à la chaleur (eczéma, psoriasis, vasculite, dermite)  *
Avez-vous une affection cutanée localisée instable (dermatite, ligature veineuse, gangrène ou greffe cutanée récente)?  *
Avez-vous une infection locale active ou systémique?  *
Avez-vous des signes cliniques courants de phlébite inflammatoire, d'ulcères veineux, d'infection de plaie localisée ou de cellulite  *
Etes vous enceinte?  *
Avez-vous des facteurs de risque significatifs ou signes cliniques courants d'embolie (embolie pulmonaire, oedème pulmonaire, infarctus cérébral, fibrillation auriculaire, endocardite, infarctus du myocarde ou plaque athéromateuse embolique)  *
Avez-vous un affection dans lequelle une augmentation du retour veineux ou lymphatique (lymphoedème après cancer du sein  ou autre carcinome local et/ou métastase de carcinome)  *
Maladie de Raynaud ou hypersensibilité au froid (urticaire au froid)? *
Avez-vous de l'hypertension, insuffisance cardiaque, tension artérielle extrêmement basse ou insuffisance cardiaque décompensée?  *
Avez-vous moins de 18 ans? *
Avez-vous eu une intervention chirurgicale récente de l'orteil? *
Avez-vous une atténuation sensorielle avec diabète mellitus, sclérose en plaque, mauvaise circulation traumatisme médullaire?  *
Avez-vous une hypertonie décompensée dans la région affectée?  *
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