ご予約受付フォーム(初診のみ)
星空眼科医院の診療ご予約フォーム(初診のみ)です。
翌営業日以降に当院よりメールまたは電話にてご予約受付についてご連絡いたします。
なお、診療の状況によってはご希望の日時に添えない場合もございますが、何卒ご了承ください。

お急ぎの場合当日のご予約ご予約の変更は、お電話にてご連絡・お問い合わせください。
 TEL 03-3979-6726

※コンタクトレンズの処方販売は、現在のところ行っておりません。

完全な時間予約制ではございません。
 ご予約された時間内で、ご来院された順番にお呼びさせていただきます。
 次回以降、必要な検査の内容によりましては、お時間を指定させていただく事がございます。

当院からのメールが届かない方へ
 迷惑メール防止機能により当院からのメールが迷惑メールと間違えられ、受信画面に出てこない場合があります。迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動的に振り分けられている可能性がありますので、一度ご確認頂きますようお願い致します。
 また、ケータイアドレスをご利用の方は迷惑メール対策を設定されている場合や、PCからのメールを受信しない設定になっている場合がございます。
 当院のドメイン(@fujimoto.or.jp)を受信できるように設定してください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
お名前をご入力ください。
性別 *
生年月日 *
同姓同名の方がいらっしゃいますので、生年月日もご入力ください。
※記入例:2000.1.1
電話番号 *
ご予約日時等についての連絡をする場合がありますので、連絡が付きやすい電話番号をご入力ください。
メールアドレス *
ご予約日時等についての連絡をする場合がありますので、連絡が付きやすいメールアドレスをご入力ください。
どのような症状ですか? *
第1希望(日にち) *
ご要望に添えない場合がありますので、第3希望までご入力ください。
※休診日:木曜日・土曜日午後・日曜日・祝日・お盆・年末年始
MM
/
DD
/
YYYY
第1希望(時間帯) *
第2希望(日にち)
*
ご要望に添えない場合がありますので、第3希望までご入力ください。
※休診日:木曜日土曜日午後・日曜日・祝日・お盆・年末年始
MM
/
DD
/
YYYY
第2希望(時間帯)
*
第3希望(日にち)
*
ご要望に添えない場合がありますので、第3希望までご入力ください。
※休診日:木曜日土曜日午後・日曜日・祝日・お盆・年末年始
MM
/
DD
/
YYYY
第3希望(時間帯)
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy