Ficha de Contacto
As informações solicitadas destinam-se unicamente a uma sistematização de dados. Em situação alguma existirá partilha da informação, estando esta ao abrigo do mesmo sigilo profissional que regula as intervenções.

Por favor preencha esta ficha de acordo com os elementos para quem é pedido ou está a ser feito o acompanhamento em consulta.

Para esclarecimento de qualquer dúvida, entre em contacto para o email pomar.geral@gmail.com.

Muito obrigada pela sua disponibilidade!
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Email *
Nome *
Nome COMPLETO da pessoa para quem é pedida a consulta. Ex.: Se estiver a marcar para um familiar seu, coloque o nome completo dessa pessoa.
Data de Nascimento *
MM
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DD
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YYYY
Data do Pedido/Contacto inicial *
Caso esteja a preencher este questionário após ter feito a marcação presencialmente ou por outro meio, por favor coloque a data em que fez o contacto inicial.
MM
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DD
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YYYY
Pedido/ Marcação  *
Descreve um breve motivo de marcação
Especialidade/Técnico *
Required
Disponibilidade preferencial para agendamento de consulta
2a
3a
4a
5a
6a
Sábado
Manhã
Tarde
Pós-laboral (de 2a a 6a 17h-19h)
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Pedido efectuado por: *
Required
Foi aconselhado a procurar esta consulta? *
Em caso afirmativo, indique, por favor, o motivo.
Encaminhado por *
Required
Como nos conheceu/chegou até nós? *
Required
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