Zgłoszenie CHĘCI szczepienia przeciw COVID

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Zgłoszenie CHĘCI szczepienia przeciw COVID - STUDENCI/DOKTORANCI

Formularz NIE STANOWI REJESTRACJI na szczepienie. Będzie podstawą do podjęcia działań przez AP, aby zarejestrować chętnych studentów/doktorantów z ramienia Uczelni, jeśli nastąpi taka możliwość.

Email *

Imię i nazwisko *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: • imienia nazwiska, • numeru PESEL, • informacji o miejscu studiowania,• przez Akademię Pomorską w Słupsku• oraz udostępnianie tych danych: Centrum e-Zdrowia, Ministerstwu Zdrowia, Narodowemu Funduszowi Zdrowia w celu organizacji i realizacji procesu szczepień przeciwko chorobie wywoływanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19). *

TAK

PESEL *

KIERUNEK STUDIÓW/ DYSCYPLINA (dot. doktorantów) *

ROK STUDIÓW *

I rok SPS/JSM/SzDok.

II rok SPS/JSM/SzDok.

III rok SPS/JSM/STS

IV rok JSM/INŻ./STS

V rok JSM/STS

I rok SDS

II rok SDS

Czy jest Pan/Pani zainteresowania szczepieniem na terenie Uczelni (zamiast w miejscu swojego stałego zamieszkania), jeśli będzie taka możliwość? *

TAK

NIE

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Uniwersytet Pomorski w Słupsku. Report Abuse

Forms