1. Formulir ini digunakan apabila terjadi penggunaan antibiotik berkepanjangan sesuai dengan ketetapan yang diberlakukan berdasar kesepakatan di RS.

2. Bila antibiotik telah melewati batas waktu penggunaan sesuai yang disepakati bersama di RS,namun formulir ini tidak diisi, maka akan dilakukan Automatic Stop Order (ASO).

3.Bila formulir digunakan >=2x maka kasus akan dipertimbangkan untuk masuk ke dalam Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi (FORKIT) yang akan dilakukan oleh Komite Pengendalian Antimikroba Rumah Sakit.