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2023共通テスト前模擬面接申し込み
この度は共通テスト前模擬面接にお申込みいただきありがとうございます。
後日担当者から詳細についてメールにてご連絡いたします。
迷惑メール設定にされている方は下記メールアドレスを許可して頂きますようお願い致します。
申込〆切：
2023年10月31日(火)
その他ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。
担当：米長
Mail：r-yonenaga@s.yamanashi-min.jp
TEL：055-274-3825／080-2555-3580
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模擬面接参加に当たって
参加予定日7日前からの体調確認が必要となります。
お申込後にお送りする注意事項を確認し、書式のご記入とご提出をお願いします。
今後の感染状況によっては、全面オンライン開催へ変更する可能性があります。
氏名
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ふりがな
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高校名・予備校名
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第一志望大学
*
志望校に合わせて模擬面接を実施します。
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住所
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高校生・医学生向けの情報誌や企画のお知らせ等を郵送させていただきます
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電話番号
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当日、連絡の取れる電話番号をご記入ください。
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希望日(複数選択：3つ以上)
*
下記の日程で希望日時を3つ以上選んでください。
2023年11月13日（月）
2023年11月14日（火）
2023年11月16日（木）
2023年11月17日（金）
2023年11月20日（月）
2023年11月21日（火）
2023年11月27日（月）
2023年11月28日（火）
Required
その他のご要望
参加可能な時間など何かありましたら、ご記入ください。
（例：「11月14日は18時以降にしてほしい」など）
Your answer
個人情報の取り扱いについて
・当院は保管する個人情報を守秘し、同意を得た範囲あるいは法令等に基づく義務を伴う要請を受けた場合を除き、決して第三者に開示及び提供することはありません。
・この申し込みフォームから得られた個人情報（名前、住所、電話番号、メールアドレスなど）は、高校生へのご案内やアンケートなど、高校生を支援する目的のみに使用します。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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