Đăng ký chương trình "Nụ cười hạnh phúc

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Đăng ký chương trình "Nụ cười hạnh phúc - Nhẹ gánh mưu sinh"

- Nội dung : Tặng 1 hàm All - on - 4 và 1 hàm All - on 6 TRỊ GIÁ 500 TRIỆU ĐỒNG

- Đối tượng tham gia : Các khách hàng mất răng hoặc hư răng toàn bộ hàm trên, hàm dưới thuộc các trường hợp như : Có hoàn cảnh khó khăn hoặc Thuộc diện hộ nghèo

- Thời gian nhận hồ sơ : 5/11/2023 - 20/11/2023

Email *

Record my email address with my response

Tên *

Ngày sinh *

YYYY

Nơi ở hiện tại *

Số điện thoại *

Độ tuổi *

Từ 35-45 tuổi

Từ 45-60 tuổi

Từ 60 tuổi trở lên

Mô tả công việc hiện tại *

Bạn đang thuộc diện nào?
*

Hộ nghèo

Cận nghèo

Có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn

Người có công với cách mạng

Thương binh liệt sĩ

Khác

Required

Tình trạng răng miệng đang gặp phải
*

Mất răng

Răng bị hỏng hoặc sâu nặng

Răng yếu hoặc mất chức năng ăn nhai

Bạn có đang gặp vấn đề gì về sức khỏe không *

Mong muốn của bạn ?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms