Recadastramento
Questionário para recadastramento na Unidade básica de Saúde e do Cartão SUS  (Todos os dados são sigilosos e serão enviados somente para a unidade de saúde)  
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Email *
Nome Completo *
Nome Completo do Pai *
Nome Completo da Mãe *
Data de Nascimento *
MM
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DD
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Idade *
Nome Social
Numero do Cartão SUS- Atente-se seu cartão possui 15 números (se não possuir, inserir com o número 0 até preencher o campo) *
Matricula (Disponível no cartão SUS azul), caso não possua complete com 0 *
CPF (Somente Números. atente-se seu CPF possui 11 números) *
RG (Somente Números, atente-se seu RG varia entre 6 a 9 números) * casos de crianças que não possuem RG inserir com o numero 0 até preencher  o campo e inserir número de certidão de nascimento no próximo campo *
Data de Expedição (Se não possuir RG, complete com 01/01/1900) *
MM
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DD
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YYYY
U.F. (Se não possuir RG, complete com a letra X) *
Certidão do nascimento (Somente para crianças que não possuem RG)
Data de emissão da certidão
MM
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DD
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Município e Estado de nascimento *
Endereço Completo *
Número da Residência *
Complemento
CEP (Somente Números) *
Telefone celular (com prefixo) *
Telefone Residencial (Caso não possua, repetir o numero do celular) *
Telefone para Recados
É o responsável Familiar? *
Qual a sua relação de parentesco com o responsável familiar *
Cartão do Sus (Responsável Familiar)
CPF (Responsável Familiar ou Casa) *
Raça *
Numero do NIS (PIS/PASEP) (Obrigatório se possuir algum beneficio do governo, por exemplo: Bolsa Família)
Sexo *
Nacionalidade *
Pais de Nascimento
Data da Naturalização
MM
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DD
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YYYY
Frequenta Escola ou Creche *
Qual o curso mais elevado que frequenta ou frequentou? *
Situação no Mercado de Trabalho *
Ocupação/Profissão *
Crianças dos 0 a 9 anos com quem fica? *
Frequenta cuidador tradicional (Benzedeira, Passes Espirituais, Grupos de Oração e entre outros) ? *
Participa de algum Grupo Comunitário (caminhada, A.A.A e entre outros) ? *
Possuí Plano de Saúde Privado ? *
Se possui Plano de Saúde, qual?
Deseja Informar a Orientação Sexual? *
Se sim, qual?
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Deseja Informar a identidade de Gênero? *
Se sim, qual?
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Tem Alguma deficiência? *
Se sim, qual?
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Esta Gestante? *
Se sim, qual a maternidade de referência?
Sobre seu peso, você se considera? *
Você Fuma? *
Faz uso de Álcool? *
Faz uso de Outras Drogas *
Tem Hipertensão Arterial? *
Tem Diabetes? *
Teve AVC/Derrame? *
Teve Infarto? *
Tem doença Cardíaca/do Coração? *
Se sim, quais?
Tem  Problemas nos Rins? *
Se sim, quais?
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Tem Doença Respiratória/No Pulmão? *
Se sim, quais?
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Outros Problemas de Saúde? *
Se sim, qual?
Já teve ou está com Hanseníase? *
Já teve ou está com Tuberculose? *
Tem ou Teve Câncer? *
Teve alguma internação nos últimos 12 meses? *
Se sim, qual a causa?
Teve diagnostico ou faz tratamento de algum Problema de Saúde mental ? *
Está acamado? *
Está Domiciliado (Necessita de ajuda para sair da residência? *
Usa Plantas Medicinais? *
Se sim, quais?
Usa outras praticas integrativas e complementares (Yoga, Reflexologia, acupuntura e entre outros? *
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