農業災害（農作業事故）調査　　　　　　　　　　詳細記入票(医療機関・接骨院用）
農業機械（トラクターー・コンバインなど）による農作業事故や、農業機械以外（鎌、脚立など）による農作業事故について詳細に記入をお願いいたします。
随時、記入可能です。
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受傷者（イニシャルでお願いします。） *
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住所 *
受傷月日
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事故の発生場所
該当が無い場合は、その他に記述してください。
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農機による或いは農機以外による事故 *
農業機械による場合
使用していた農業機械を選択してください。
該当がない場合は、その他に記述してください。
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農業機械以外による場合
使用していた農具や農業機械以外の機械などを選択してください。
該当がない場合は、その他に記述してください。
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事故の状況
出来る限り詳細にお願いします。
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傷病名 *
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治療期間 *
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