สำรวจความคิดเห็นเรื่องการฉีดวัคซีนโควิด
ประเทศไทยฉีดวัคซีนไปเกิน 80 ล้านโดสแล้ว นับว่าไม่น้อยเมื่อเทียบกับประชากรของประเทศเรา HealthServ ยินดีกับความก้าวหน้านี้อย่างยิ่ง และหวังว่าทุกคนจะได้รับวัคซีนในเร็ววัน
ด้วยจำนวนผู้ได้รับวัคซีนที่มากขึ้นนี่เอง เราจึงอยากสำรวจความคิดเห็นของท่านต่อการฉีดวัคซีนโควิด เพื่อเป็นข้อมูลเชิงการศึกษา สำหรับวิเคราะห์ถึงประสิทธิภาพการบริการของผู้ให้บริการและมุมมองของผู้รับบริการ ข้อมูลจะถูกเก็บเป็นความลับ และผู้ตอบไม่จำเป็นต้องระบุข้อมูลส่วนตัวได้ (ชื่อ-เบอร์โทร) หากไม่ต้องการ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ท่านฉีดวัคซีนโควิดหรือยัง
Clear selection
เข็ม 1 ฉีดวัคซีนอะไร
Clear selection
เข็ม 2 ฉีดวัคซีนอะไร
Clear selection
เข็ม 3 (ถ้ามี) ฉีดวัคซีนอะไร
Clear selection
ประเมินระดับความสะดวกที่ท่านได้รับ ณ จุดฉีด ในวันที่ไปฉีดวัคซีน (ระบุเพิ่มเติมจะเป็นประโยชน์มาก)
Clear selection
การจองวัคซีน เป็นอย่างไร (ระบุรายละเอียด/เหตุผล เพิ่มเติมจะเป็นพระคุณอย่างยิ่ง)
Clear selection
ฉีดแล้ว มีอาการ/ผลข้างเคียง/พบปัญหาสุขภาพ หรือไม่
Clear selection
ข้อมูลประวัติการฉีดของท่าน แสดงในระบบ "หมอพร้อม" หรือไม่
Clear selection
ความคิดเห็น+ข้อเสนอแนะ/แนะนำ/ท้วงติง เกี่ยวกับการจองวัคซีน บ้างหรือไม่ โปรดระบุ
อายุของท่าน *
อาชีพของท่าน *
อำเภอ+จังหวัดที่ท่าน รับการฉีดวัคซีน *
ชื่อ-นามสกุล (ชื่อเล่น นามแฝง ก็ได้ ไม่ระบุก็ได้)
เบอร์โทร (ไม่ระบุก็ได้)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy