Annexe Covid-19 - Cabinet Dentaire Pasteur
Questionnaire de santé médical
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Email *
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
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DD
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Lieu de naissance *
1) Etat de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez-vous :
Avez-vous eu de la fièvre ?
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Si oui, depuis quand?
MM
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DD
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Si oui, quelle était votre température ?
Avez-vous eu une sensation de fièvre sans température ? *
Si oui,depuis quand ?
MM
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DD
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YYYY
Avez-vous eu un/des malaise(s) ou sensation(s) de fatigue ? *
Si oui,depuis quand?
MM
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DD
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Avez-vous eu de la toux ? *
Si oui, depuis quand?
MM
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DD
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Avez-vous eu des courbatures ? *
Si oui,depuis quand?  
MM
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DD
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Avez-vous ressenti une perte du goût ? *
Si oui, depuis quand ?    
MM
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DD
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Avez-vous perdu l'odorat ? *
Si oui, depuis quand ?    
MM
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DD
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Avez-vous eu des maux de tête ou des céphalées ? *
Si oui, depuis quand ?      
MM
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DD
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Avez-vous souffert de diarrhée ? *
Si oui, depuis quand ?          
MM
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DD
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YYYY
2) Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous :
Avez-vous été en contact étroit avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus ? *
Avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé d’infection à SARS-CoV-2 (COVID 19) ? *
Attestation sur l'honneur *
Required
Fait le : *
MM
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DD
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YYYY
à (Ville et code postal) *
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