INSCRIPTION PASSAGE DE GRADES

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INSCRIPTION PASSAGE DE GRADES - sam 25 mai 2024

Lieu du stage : Gymnase Gamzon (ex La Lancette), Paris 12
Horaires : 9h00 - 17h30
Ce stage est ouvert à tous les pratiquants.
Pommeaux que vous pouvez présenter :
- bleu,
- vert,
- rouge,
- blanc,
- jaune,
- passerelle*

* uniquement pour ceux qui ont suivi la formation Passerelle.

Coût du stage : 20€ (à régler sur place)
+5€ pour une licence temporaire

NOM *

PRÉNOM *

SEXE *

féminin

masculin

DATE DE NAISSANCE *

YYYY

E-MAIL *

N° DE TÉLÉPHONE

VILLE ET DÉPARTEMENT DE NAISSANCE *

NB : cette information est demandée par la région pour octroyer des subventions à la Ligue.

N° DE LICENCE *

Si vous n'en possédez pas, vous devrez acheter une licence temporaire à 5€ sur place

CLUB *

POMMEAU QUE VOUS SOUHAITEZ PRÉSENTER *

Bleu

Vert

Rouge

Blanc

Jaune

Passerelle

Required

DROIT A L'IMAGE *

J'autorise les organisateurs 1/ à capter et à exploiter, à titre gracieux, mon image et mes propos pour les réalisations de l’association, sur tous supports et en tous formats. 2/ à diffuser les films ainsi réalisés, dans un cadre strictement non commercial.

Je n'autorise pas à capter mon image.

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