הרשמה לקבוצת מיומנויות חברתיות

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

שם הפונה ושם משפחה (במידה ואתם פונים לגבי ילדים רישמו את שם הילד.ה) ואת הגיל שלו *

סיבות הפניה

הערות ודברים שחשוב שנדע / בקשות:

מין

זכר

נקבה

Clear selection

מספר זהות הפונה *

מסגרת לימודית

גן טרום חובה

גן חובה

כיתה א'

כיתה ב'

כיתה ג'

כיתה ד'

כיתה ה'

כיתה ו'

כיתה ז'

כיתה ח'

כיתה ט'

כיתה י'

כיתה יא'

כיתה יב'

חייל.ת

סטודנט.ת

עובד.ת

לא עובד.ת

ציינו את שם המסגרת בה אתם לומדים (לדוג' בי"הס שרת, גן איילים וכן הלאה):

יישוב מגורים:

שנת לידה *

*טלפונים*

(במידה וזו פניה לטובת ילד.ה - אנא ציינו את שם ההורים והטלפונים שלהם)

פרטי אבחון רלוונטיים

איך הגעתם למכון לב ארי

חיפשנו באינטרנט

המלצה

הפניה מגורם מקצועי

אחר

Clear selection

אנו מודים לכם על הפניה אלינו וניצור עמכם קשר בקרוב לטובת תאום פגישת הכרות (אינטק). במידה וטרם נקבע לכם אינטק -אנא סמסו שם הפונה ואת המילה "אינטק" לטלפון 09-8800400 (כן, זה וואטצאפ) לטובת קידום פנייתכם ומענה על שאלות נוספות טרם תיאום הפגישה.

במידה ותואם לכם אינטק - אנא רשמו למטה את המועד שתואם עבורכם. מועד זה ישמר עבורכם במשך יום אחד, במקביל ישלח אליכם לינק לתשלום טרם הפגישה, אנא מלאו את בקשת התשלום באופן עצמאי באפליקציה. התשלום עבור הפגישה ישריין לכם את מועד הפגישה ויבהיר שבכוונתכם להגיע. ללא תשלום, מועד האינטק ימחק כעבור 24 שעות ויהיה עליכם לתאם מחדש.

YYYY

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms