Consentement de risque (Covid)
Ce questionnaire médical doit être rempli par tous les membres désirant participer aux activités du club pour l’été 2021. Pendant cette période de COVID-19, il est primordial que tout un chacun soit conscient des risques associés à la pratique sportive.
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Nom du participant / participante *
Prénom du participant / participante *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Catégorie pour l'été 2021 *
Sexe *
Nom du contact en cas d'urgence *
Lien avec le participant *
Numéro de téléphone en cas d'urgence *
Risque et Engagements liés à la Covid-19 *
OUI
Je reconnais la nature hautement contagieuse du COVID-19 et j’assume volontairement le risque que je (ou mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou le responsable légal) puisse être exposé ou infecté par le COVID-19 par ma (sa) participation aux activités de SOCCER QUÉBEC ou de CHARLESBOURG. L’exposition ou l’infection au COVID-19 peut notamment entraîner des blessures, des maladies ou autres affections ;
Risque et Engagements liés à la Covid-19 *
OUI
Je déclare que ma participation (ou celle de mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal) aux activités de SOCCER QUÉBEC ou de CHARLESBOURG est volontaire
Risque et Engagements liés à la Covid-19 *
OUI
Je déclare que ni moi (ou mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal), ni personne habitant sous mon toit, n’a manifesté des symptômes de rhume ou de grippe (incluant de la fièvre, toux, mal de gorge, maladie respiratoire ou des difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours
Risque et Engagements liés à la Covid-19 *
OUI
Si moi (ou mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal), éprouve des symptômes de rhume ou de grippe après la signature de la présente déclaration, je (ou mon enfant si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal) m’engage à ne pas me (se) présenter ou participer aux activités de SOCCER QUÉBEC (ou de CHARLESBOURG) durant au moins 14 jours après la dernière manifestation des symptômes de rhume ou de grippe.
Risque et Engagements liés à la Covid-19 *
OUI
Je déclare que ni moi (ou mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal), ni personne habitant sous mon toit, n’a voyagé ou fait escale à l’extérieur du Canada dans les 14 derniers jours. Si je (ou mon enfant si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal) voyage à l’extérieur du Canada après avoir signé la présente déclaration, je (ou mon enfant si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal) m’engage à ne pas me (se) présenter ou participer aux activités de SOCCER QUÉBEC (ou de CHARLESBOURG) durant au moins 14 jours après la de retour de voyage.
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