信義國小傳染病填報
Sign in to Google to save your progress. Learn more
填報人員 *
班級座號(1年1班20號 請寫:10120) *
學生姓名
*
開始有症狀日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
症狀有哪些(需要補充請在下方其他處填寫) *
Required
就診醫療院所 *
確診日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
診斷 (需要補充症狀請在下方其他處填寫) *
Required
生病期間有請假嗎?有請填日期
腸病毒仍需停課7天,停課時間為:確診日當天為第0天往後推7天
MM
/
DD
/
YYYY
生病期間有請假嗎? 沒有請填無,並請學生戴口罩上學
(麻煩老師提醒家長,在校情間發燒至38度以上,會請家長帶孩子返家就醫,建議完全退燒後再上學)
Clear selection
家中是否有人感染同樣疾病(有請填家人稱謂,無則請填無) *
請填寫安親班名稱課後班班級無則請填
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 桃園市中壢區信義國小@webmail.hyes.tyc.edu.tw. Report Abuse