演題登録フォーム_GHC25
日本ヒューマンケア心理学会学術集会 第25回大会の演題登録フォームです。
皆様のご登録をお待ちしております。

・登録期限：2024年5月1日（水）〆切
※記載間違い・記載漏れには十分ご注意ください。
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Email *
著作権利用同意について
日本ヒューマンケア心理学会学術集会 第25回大会で登録された演題発表用スライドデータ、画像、ビデオ、音声の著作権を、下記条件で利用することを承諾します。
日本ヒューマンケア心理学会学術集会 第25回大会のオンライン上で参加者及び関係者が視聴する企画に関し、その趣旨、内容、著作権、プライバシー等を理解し、下記のごとく同意します。

・学術集会名：日本ヒューマンケア心理学会学術集会 第25回大会
・オンデマンド配信期間：2024年7月16日（火 ）～8月9日（金）
・利用形態：「日本ヒューマンケア心理学会学術集会 第25回大会」オンラインサイトへの掲載
・著作権：発表者に帰属します。
・対価の有無：無
・プライバシー：演者情報は、氏名、所属に限定して使用します。
 *
発表者について *
会員番号（半角）　　　　　　　　　　　　
・入会手続き中の場合は「9999」とご入力ください。
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氏名（漢字）　　　　　　　　　　　　　　　　　
・抄録/企画書と同じ表記でお願いします
 *
氏名（ふりがな） *
所属機関名と部門　　　　　　　　　　　　　
・抄録/企画書と同じ表記でお願いします
例）聖路加国際大学 看護学研究科 
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連絡先_住所
郵便番号および住所を記載してください。
 *
連絡先_TEL
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共同発表者の有無 
※「あり」と回答した方は、次の項目にて共同発表者の詳細の入力をお願いします。
入会手続きをされる方は、2024年6月22日（土）までに入会手続きを済ました上、参加費をお支払いいただくようお伝えください。
※非会員の共同発表者は参加費に加えて別途、登録発表料金が必要です。詳細はHPをご覧ください。
 *
演題登録
 演題名（全角50文字以内）
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COI（利益相反）申請

・演題登録に際して、筆頭演者はCOI（利益相反）の開示が必須となります。
・筆頭演者について、演題登録時から遡って過去１年以内での発表研究に関係する企業・組織または団体とのCOI状態について、下記に記載してください。
・「研究費･助成金」と「奨学（奨励）寄付金」については、著者が所属する部局（講座･分野）あるいは研究室などの研究活動に関連し、開示すべき利益相反関係にある企業や団体などからの研究経費、奨学寄付金などの提供があった場合に申告する必要があります。

本申告内容は、今期学術大会長の監督下、事務局において発表年度末まで厳重に保管し、その後適切に処分します。

 *
有
無
役員・顧問職：100万円以上目
株式：利益100万円以上、全株式の5％以上の保有
特許使用料など：100万円以上
講演料など：50万円以上
原稿料など：50万円以上
受託/共同研究費：200万円以上
奨学寄附金（奨励寄附金）：200万円以上
寄付講座：所属
その他報酬
10 行目
倫理的配慮（1）
発表内容に関する倫理的配慮について、該当箇所にチェックしてください。
（設問は（１）～（３）に分かれています。各項目について該当がない場合も選択をお願いします）
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はい
いいえ
申請中（発表時までに承認を得る。承認を得たら事務局に連絡）
該当しない（必要がない）
当該施設の倫理委員会の承認を得た
倫理的配慮（２）　
発表内容に関する倫理的配慮について、該当箇所にチェックしてください。
 *
はい
いいえ
該当しない（必要がない）
当該施設の責任者あるいは施設長から承認を得た（＊倫理委員会が存在しない等）
倫理的配慮（３）　
 *
はい
いいえ
該当しない（必要がない）
対象者＊にインフォームドコンセントを行い、同意を得た。（*対象者から同意を得ることが不可のため、家族の同意を得た）
学術大会の画像記録（写真やスクリーンショット）の保存活用について
学術大会の活動の保存（アーカイブ）を目的といたします。広報活動（ニュースレター、ＨＰへの掲載）に使用する場合があります（個人認証不可の加工処理のうえ使用）。
注）「同意しない」を選択されても、発表登録は可能です。発表に関する不利益はありません。
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