Studebaker - Student COVID Test Attestation Form / Formulario de atestacion de prueba de COVID para estudiantes

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Please fill out this attestation form weekly in order to receive a home COVID test the following week for your child. / Favor de completar este formulario de certificacion semanalmente para recibir una pruba de COVID la semana sigueinte para su hijo/a.

Email *

Please select the purpose of the COVID test. / Seleccione el proposito de la prueba COVID. *

My child participates in the District's weekly COVID testing program. Mu hijo/a participa en el programa semanal de pruebas de COVID del Distrito.

My child has been identified as a close contact and is required to test. I understand that my child will be excluded if I do not provide this Attestation Form on Day 3-5/ Mi hijo/a ha sido identificado como un contacto cercano y debe realizar la prueba. Entiendo que mi hijo sera excluido si no proporciono este formulario de certificacion en el dia 3-5.

Other:

Student First Name / Primer nombre del estudiante *

Student Last Name / Apellido del estudiante *

Teacher / Maestro/a *

When was COVID test taken? / Cuando se hizo la prueba de COVID? *

YYYY

COVID Test Result / Resultado de la prueba COVID *

Negative / Negativo

Positive / Positivo (Immediately contact your school office if positive. / Comuniquese inmediatamente con a oficina de su escuela si es positivo.

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