医療用大麻相談スクリーニングシート
全ての情報はセレン病院へ直接送付され個人情報は保護されます。回答内容が正確でない場合、処方を受けることができない場合がございます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.1 治療を受ける方の氏名（Full Name）を記入ください。 *
1.1.1　電話番号を記入ください。
日本以外の電話番号の場合は国番号も入力してください
1.1.2　メールアドレスを記入ください。 *
1.1.3　ご予約希望日①を記載ください。
平日の14:30〜17:00の間で記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
1.1.4　ご予約希望日②を記載ください。
平日の14:30〜17:00の間で記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
1.1.5　ご予約希望日③を記載ください。
平日の14:30〜17:00の間で記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
1.2　ID（パスポート番号）を記入ください。 *
1.3　性別を選択してください。 *
1.4　年齢を記入ください。 *
1.5　結婚歴を記入ください。
Clear selection
1.6　最終学歴を選択ください。
Clear selection
1.7　職業を選択ください。
Clear selection
1.8　おおよその収入/１ヶ月を記入ください。
医療大麻を用いて改善したい症状はどのようなものでしょうか？ *
チェックボックスに該当がない場合はその他に入力ください
Required
1.9　薬物アレルギーはありますか？
「あり」の方はアレルギーを「その他」の欄に記入してください
Clear selection
1.10　持病はありますか？ *
「あり」を選択する場合は「その他」に記入ください。
1.11　服用中の薬（持病のみ）を記入ください。
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms