Pejabat ADUN Mengkibol Program Prihatin COVID-19 Antigen Rapid Test (RT-Antigen)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Sampling dan Ujian Saringan oleh KPJ Saujana Kluang

Sila isikan No. PLAT KENDERAAN yang digunakan untuk menghadiri temujanji RT-Antigen ini / Please provide us your CARPLATE No. for attending this RT-Antigen appointment / 请提供检测当天您所乘坐交通工具的车牌号码 *

Adakah anda bertugas di Jabatan Kerajaan atau Barisan Hadapan / Are you a Civil Servant or Frontliner / 您是否是公务员或抗疫前线人员 *

Ya / Yes / 是

Tidak / No / 不是

Adakah anda mengalami tanda-tanda dan gejala seperti berikut? Sila tanda di kotak berkenaan / Do you have the following symptoms? Please tick the relevant boxes / 您是否出现以下症状？请在格子里面打勾 *

Batuk / Cough / 咳嗽

Susah bernafas / Shortness of breath or difficulty in breathing / 呼吸困难

Demam dengan suhu melebihi > 38’C / Fever with temperature >38’C / 38度以上的高烧

Selesema / Runny Nose / 伤风

Sakit kepala / Headache / 头痛

Sakit Tekak / Sore Throat / 喉咙痛

Tiada / None / 没有出现以上症状

Required

Anda adalah kontak rapat kepada pesakit yang disahkan COVID-19 / Close contact with a confirmed case of COVID-19 / 是否与COVID-19确诊患者有过密切接触 *

Kontak rapat ialah sesiapa yang memberi rawatan kepada pesakit COVID-19, termasuk pekerja kesihatan dan ahli keluarga, atau yang mempunyai kontak fizikal yang hampir sama, sesiapa sahaja yang tinggal (tinggal bersama, berkunjung) di tempat yang sama dengan kes COVID-19 / Close contact anyone who provided care for the patient, including a health care worker or family member or who had similarly close physical contact, anyone who stayed (lived with, visited) at the same place as a case / 密切接触是指曾为患者提供护理的任何人，包括医护人员及家庭成员，或有过密切身体接触的人，以及与患者在同一地点居住（居住，探视）的任何人

Ada / Yes / 有

Tiada / No / 没有

Adakah anda berasal dari Kawasan Zon Merah / Do you come from Red Zone Area / 您是否来自疫情红区 *

Ya / Yes / 是

Tidak / No / 不是

Pemohon yang telah membuat pendaftaran di borang Google ini akan menerima PANGGILAN TELEFON atau WHATSAPP daripada kakitangan Pejabat ADUN Mengkibol untuk pengesahan temujanji RT-Antigen / All applicants who fill out this Google Form registration will receive a CALL or WHATSAPP from the ADUN Mengkibol office's staff to confirm the RT-Antigen appointment / 已在Google Form填写报名的申请者将会收到明吉摩州议员办公室职员的来电或Whatsapp通知预约详情 *

Ya / Yes / 是

Required

Maklumat terperinci tentang temujanji RT-Antigen akan diberitahu SEHARI SEBELUM tarikh temujanji melalui WHATSAPP / The details of RT-Antigen appointment will be inform ONE DAY BEFORE the appointment date through WHATSAPP / 预约详情将会在预约日期前一天，通过 WHATSAPP 通知 *

Ya / Yes / 是

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms