JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2021農場見学会申し込みフォーム
毎月1回、濃密見学会を開催予定です。感染拡大の状況に応じて中止することもあります。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
同行者のお名前
ご家族のお名前もご記入ください。お友達同士でのご来場の場合は、全員の連絡先(電話番号)もご記入お願いします。
Your answer
お住いの地域
*
石岡市内
茨城県内
東京都
千葉県
神奈川県
埼玉県
栃木県
Other:
Required
感染予防対策チェックリスト
当農場ではコロナ禍での受け入れ条件として、来場者の住まいが、緊急事態宣言の指定地域外であり、加えて、１）〜３）の３つの要件のうち、どれか一つにあてはまることとしています。来場希望される方はチェックをお願いします。
１) PCR検査or抗原検査で陰性の結果が出ている（来場する3日以内）
２) ワクチン接種済みである
３）以下の条件にすべて当てはまる（※条件は下記の通りです。チェックしてくださいね）
３) 以下の条件にすべて当てはまる
①職場でコロナ対策がされている（職場の対策例：外出後の手洗い、手指消毒、時差通勤、テレワーク、フェイスシールドなど）
②（来場予定日の）2週間以内に家族や職場に濃厚接触者・陽性者が出ていない
③（来場予定日の）1週間以内に不特定多数の人と密になる場所に行く予定はない（※電車通勤・通学は該当しません）
④（来場予定日の）1週間以内に大勢での飲み会、食事会に行く予定はない
⑤家庭以外で人と室内で話すとき、マスクを着用している
⑥電車内など不特定多数の人が出入りする場所では、マスクを着用している。（※マスク着用について個別に事情がある方はご相談ください）
通信欄
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
