ลงทะเบียนร่วมศึกษาฉีดวัคซีนโควิด-19 เข็มกระตุ้น (เข็มที่ 3) ในเด็กวัยรุ่นอายุ 12-18 ปีด้วยวัคซีน Covovax (ที่รู้จักกันในนาม Novavax) หรือ Pfizer
ผู้ที่สนใจและผู้ปกครองที่สนใจให้บุตรหลานของท่านเข้ารับการฉีดวัคซีน Covovax (ที่รู้จักกันในนาม Novavax) หรือ Pfizer เข็มกระตุ้น (เข็ม 3) ที่มีคุณสมบัติดังนี้
-สุขภาพร่างกายแข็งแรง
-ไม่มีโรคประจำตัว
-อายุ 12-18 ปี
-เคยหรือไม่เคยติดเชื้อโควิด-19 มาก่อน
-ได้รับวัคซีนโควิด-19 ครบแล้ว 2 เข็ม  (เข็ม 1 เป็น Pfizer + เข็ม 2 เป็น Pfizer) หรือ  (เข็ม 1 เป็น Sinopharm + เข็ม 2 เป็น Sinopharm) อย่างน้อย 3 เดือน

ยินดีเข้าร่วมโครงการ​ฉีดวัคซีนโควิด-19 ชนิดโปรตีนซับยูนิต Covovax หรือ วัคซีนชนิดเอ็มอาร์เอ็นเอ (Pfizer) เป็นวัคซีนเข็มกระตุ้น เข็มที่ 3

โครงการจะมีการให้เลือกรับวัคซีน  ชนิดใดชนิดหนึ่งก็ได้ คือ วัคซีนโควิด-19 ชนิดโปรตีนซับยูนิต Covovax เต็มโดส 1 ครั้ง หรือ วัคซีนชนิดเอ็มอาร์เอ็นเอ (Pfizer) เต็มโดส 1 ครั้ง 

โดยโครงการจะขอตรวจภูมิต้านทานอาสาสมัคร 2 ครั้ง คือ ก่อนการฉีดวัคซีน และหลังการฉีดวัคซีน 4 สัปดาห์ ผลการตรวจภูมิต้านทานจะแจ้งให้ทราบเฉพาะรายบุคคล  และยินดีให้คำปรึกษาตลอดระยะเวลาที่อยู่ในโครงการ

อาสาสมัครและผู้ปกครองท่านใด มีความประสงค์เข้าร่วมโครงการ ขอให้กรอกใบสมัครได้ใน Google form และทางเจ้าหน้าที่ของศูนย์ฯ จะติดต่อวันที่สะดวกมารับวัคซีน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นามสกุลผู้ปกครอง *
เบอร์โทรติดต่อ *
จังหวัดที่อยู่อาศัย *
ชื่อ-นามสกุลอาสาสมัครที่จะเข้าร่วมโครงการ *
อายุ​ ​(ปี)​ *
เคยติดเชื้อโควิด-19 หรือไม่ *
โรคประจำตัว *
เคยได้รับวัคซีนโควิด-19 หรือไม่ *
ได้รับวัคซีนเข็มที่ 1 วันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
ได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 วันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
สะดวกเดินทางมารับวัคซีนและตรวจภูมิต้านทานที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ทั้ง 2 ครั้ง
Clear selection
วัคซีนที่อาสาสมัครสนใจจะฉีดเป็นเข็มที่ 3 *
หากอาสาสมัครเข้าเกณฑ์ของโครงการ​ จะมีพยาบาลโครงการติดต่อกลับไป
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy