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あびこカフェ参加申し込み
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4月13日(土)12時50分～14時40分 コホミン第3学習室
5月2日(木)12時50分～14時40分 コホミン第3学習室
6月1日(土)12時50分～14時40分 コホミン第3学習室
7月6日(土)12時50分～14時40分 コホミン第3学習室
8月1日(木)12時50分～14時40分 コホミン第3学習室
9月5日(木)12時50分～14時40分 コホミン第1学習室
10月5日(土)12時50分～14時40分 コホミン第3学習室
Required
初めてご参加される方はお手数ですが、以下の質問にも可能な範囲でお答えください。
３．携帯番号
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４．E-mail
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５．お住まいの地域
我孫子市
柏市
松戸市
流山市
印西市
上記以外の千葉県
埼玉県
茨城県
東京都
Other:
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６．ご年齢
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
90歳以上
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７．お誕生日月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
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８．ご参加されるお立場
患者(現在治療中)
がんサバイバー
患者の家族又は遺族
医療従事者
ボランティア団体
Other:
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９．あびこカフェをどのように知りましたか？
知り合いから勧められた
チラシやポスターを見て
がん哲学外来のホームページ
Other:
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質問やご意見がございましたらご自由にお書き下さい
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