神戸みらい学習室【新規受講申込】
受講を希望される方は、下記のフォームに入力のうえ送信してください。

★初回参加希望日時をお知らせください。初回のみ【15時集合】です。
★会場は2か所ございます。いずれかを選択してください。
★両教室ともに開講日時は【毎週日曜日13:30〜17:00】です。
★初回に、本人の成績状況のわかるものをコピーしてご持参ください。

①学園都市校(西区)
学園都市校は以下で学習を行っております。

大学共同利用施設 UNITY(ユニティ)
神戸市西区学園西町1丁目1-1 ユニバープラザ 2F
https://www.unity-kobe.jp/access


②住吉校(東灘区)
住吉校は、下記で学習を行なっています。
部屋が毎週異なります。

東灘区文化センター会議室
神戸市東灘区住吉東町5丁目1−16
https://www.kobe-bunka.jp/facilities/higashinada/

【お問合せ】
神戸みらい学習室
kobeshishokuinyushi@gmail.com
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Email *
(再確認用)メールアドレス再入力 *
希望の教室
*
初回参加希望日
*
毎週日曜日に開講中です。15時に来所可能な日時をお知らせください。
例:5月14日なら05/14
MM
/
DD
受講希望の生徒の氏名 *
氏名のふりがな *
性別 *
所属学校名 *
学年 *
当日に連絡のつく電話番号
*
申込事情 *
経済的な事情や様々な困難を抱え、塾に通えない中学生を対象にしていますので、そうしたご事情をご記入ください。
参加にあたっての連絡事項及び禁止事項
学習室の概要
同意の確認
*
受講申込にあたって「連絡事項及び禁止事項」に同意の上、申込みいたします。 
Required
写真等の SNS 等への掲載
*
家族構成(本人以外) *
例:父・母・妹・弟
保護者の職業
*
特に学びたい教科
数学、英語、理科など
講師の希望 *
部活動
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