Es mi elección recibir una terapia holística. Soy consciente de los beneficios y riesgos de la terapia que recibiré y doy mi consentimiento para ello.

Entiendo que no hay ninguna garantía implícita o declarada de éxito de efectividad de técnicas individuales o series de citas. 

Reconozco que la terapia holística no es un sustituto de la atención médica, el examen médico o el diagnóstico.

He declarado todas las condiciones médicas que conozco e informaré a mi médico de cualquier cambio en mi estado de salud.

Entiendo que se recopilará mi información personal de salud. Entiendo que toda la información que proporciono se mantendrá confidencial a menos que lo exija la ley. 

Entiendo y doy mi consentimiento para que mi información médica pueda ser compartida por los diversos proveedores de atención involucrados en mi atención y tratamiento.

Entiendo que rellenar y enviar este formulario significa que la información provista aquí es real y verificada por mi.