中野共立診療所ワクチン接種予約
かかりつけ(診察券番号のある方のみ)です。日程は10/24が一回目、11/14が二回目です。記述に間違いがないように、確実に入力してください。二回目のみの接種は受け付けていません。区の大規模接種へお問い合わせください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
中野共立診療所にかかったことはありますか? *
氏名を入力してください 例:中野 太郎 ナカノ タロウ *
生年月日を入力してください(間違いのないように!) 例:1945年1月1日 *
診察券の6桁の登録NOを記入してください(間違いのないように!5桁の場合は最初に0をいれてください) *
ありがとうございます。こちらから、カルテの登録のある電話番号に折り返しお電話して、予約時間の確定を行います。もし電話番号が心配なようでしたら、下記にご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy