REKRUTACJA do klasy wyższej niż I
                                                         WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY
na rok szkolny 2024/2025(do klas II-VIII Ogólnokształcącej Szkoły Muzycznej, klas II-VI Szkoły Muzycznej cykl 6-letni oraz klas II–IV Szkoły Muzycznej cykl 4-letni)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Kandydat ubiega się o przyjęcie do: *
Nazwisko kandydata *
Imiona kandydata *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia, województwo                           *
PESEL *
Adres stałego miejsca zamieszkania       *
Adres zameldowania (proszę wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Numer i adres szkoły rejonowej *
Imię i nazwisko matki (prawnego opiekuna)                      
Adres zamieszkania matki                                  
Adres zameldowania matki (proszę wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Numer telefonu matki (komórkowy, stacjonarny)
Adres e-mail matki
Imię i nazwisko ojca (prawnego opiekuna)                              
Adres zamieszkania ojca
Adres zameldowania ojca (proszę wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)                
Numer telefonu ojca (komórkowy, stacjonarny)
Adres e-mail ojca
Kandydat ubiega się  o przyjęcie do klasy: *
Kandydat ubiega się  o przyjęcie na instrument główny: *
Szkoła (placówka) muzyczna, w której uczeń kształci się obecnie *
NAZWA I ADRES SZKOŁY (PLACÓWKI), INSTRUMENT GŁÓWNY
Szkoła (placówka) muzyczna, w której uczeń kształci się obecnie cd. *
KLASA, ILOŚĆ LAT NAUKI NA INSTRUMENCIE
Szkoła ogólnokształcąca, w której uczeń kształci się obecnie (wypełniają kandydaci, którzy naukę w szkole ogólnokształcącej realizują niezależnie od nauki w szkole muzycznej)
NAZWA I ADRES SZKOŁY, KLASA
Posiadany instrument *
Zasady rekrutacji uczniów do ZSM I st. im. M. Spisaka w Dąbrowie Górniczej znajdują się na stronie internetowej: www.zsmdabrowa.edu.pl 
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) *
KLAUZULA INFORMACYJNA dla rodzica/prawnego opiekuna - proces rekrutacji
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych, zwane dalej RODO) (Dz.U. UE. L. Nr 119, s.1) informuję, że:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zespół Szkół Muzycznych im. Michała Spisaka w Dąbrowie Górniczej z siedzibą; 41-310 Dąbrowa Górnicza, ul. Wirgiliusza Grynia 17 reprezentowany przez Dyrektora mgr Anna Gołkowska;
2) Inspektorem ochrony danych jest Pan Łukasz Więckowski, adres e-mail: biuro@lumiconsulting.pl,
Tel. 503 038 001;
3) Dane osobowe kandydatów oraz ich rodziców/opiekunów prawnych przetwarzane będą w celu realizacji procesu rekrutacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit c oraz art. 9 ust. 2 lit. h RODO, tj. w celu wykonania obowiązku prawnego, w związku z Ustawą z dnia 14 grudnia 2016 roku – Prawo oświatowe (Dz.U. 2017 poz. 59 ze zm.);
4) Odbiorcą zebranych danych osobowych mogą być podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie  przepisów prawa, dostawcy usług technicznych, a także podmioty, którym Administrator zleca wykonanie czynności, z którymi wiąże się konieczność przetwarzania danych;
5) Dane osobowe kandydatów oraz ich rodziców/opiekunów prawnych będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu uczęszczania dziecka do placówki, a w przypadku kandydatów nieprzyjętych - przez okres jednego roku;
6) Posiada Pani/Pan prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania;
7) Nie przysługuje Pani/Panu prawo do usunięcia danych osobowych (w związku z art. 17 ust. 3 lit. b,d RODO), prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO, a także prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, o którym mowa w art. 21 RODO, gdyż podstawą prawną przetwarzania danych osobowych kandydata oraz jego rodziców/opiekunów prawnych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO;
8) Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Organu Nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy o ochronie danych osobowych;
9) Podanie danych osobowych w związku z prowadzonym procesem rekrutacji jest wymogiem ustawowym; jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania; niepodanie danych skutkuje odmową uczestnictwa dziecka w rekrutacji;
10) Administrator nie stosuje mechanizmów zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym nie stosuje profilowania.

*
Kryteria uwzględniane podczas II etapu rekrutacji w przypadku uzyskania przez kandydatów wyników równorzędnych
(art. 20c ust. 2 i art. 20g ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)
Przy każdym z 7 kryteriów należy wybrać TAK/NIE
KRYTERIUM (1-7)/DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY SPEŁNIANIE KRYTERIUM

UWAGA!: dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów od pkt. 2 do 7 mogą być składane w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez rodziców (opiekuna prawnego) kandydata.
1. Wielodzietność rodziny kandydata/oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata *
2. Niepełnosprawność kandydata/orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) *
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata/orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) *
4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata/orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) *
5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata/orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) *
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie/prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem *
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą/dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135 z późn. zm.) *
ZAŚWIADCZENIE LEKARZA O STANIE ZDROWIA KANDYDATA DO ZSM (dokument można dostarczyć w terminie późniejszym)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy