Програма адаптації

Вас вітає Благодійний фонд Деполь Україна.
 Якщо Ви були вимушені покинути свій дім і потребуєте допомоги для адаптації в місті Харків, ми з відкритим серцем готові допомогти вам. 
Наша програма передбачає первинну допомогу і розрахована на людей, які мають статус тимчасово переміщеної особи (ВПО) і планують влаштуватися в місті, знайти роботу або власний шлях відбудови життя та мешканців Харкова, постраждалих через війну 



Email *
Ваше ім'я і прізвище *
Ваша стать: *
Ваш вік: *
Склад Вашої родини (напишіть про кожного члена вашої родини за таким прикладом):
Мама Ірина  - 34 роки 
Тато Олексій - 40 років 
Донька Софія - 5 років 
Син Ігор - 7 років
 *
Як давно Ви переїхали в Харків?

 *
З якого Ви населеного пункту? *
Обставини переїзду (коротко опишіть які обставини змусили вас покинути дім) *
Скільки працездатних членів родини Ви маєте? *
Чи є у вас домашні тварини? Якщо є, то напишіть про ваших домашніх тварин в графі "Інше" *
Чи є у вас довідки ВПО? *
Чи можна Вас або членів Вашої родини віднести до наступних категорій? *
Чи є потреба в отриманні гігієнічних послуг (прання речей, приймання душу)

 *
Чи потребуєте Ви або члени вашої родини медичної допомоги? *
Чи потребуєте Ви психологічної допомоги? 
- консультація психолога
- оцінка психоемоційного стану
- індивідуальна психологічна допомога
- групова психологічна допомога
 *
Чи потребуєте Ви юридичної допомоги або супроводу? *
Чи є у вас потреба в допомозі з  працевлаштуванням? *
Ваш номер телефону для зв'язку *
Тут можна додати коментарі за бажанням - чому ви хочете доєднатися до програми або розкажіть більше про вашу родину
Я, надаю згоду на обробку персональних даних, згідно норм Закону України "Про захист персональних даних", а саме ст.10,14,16.

ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ БЛАГОДІЙНИЙ ФОНД "Деполь Україна", в тому числі філія зобов'язуються використовувати Ваші персональні дані лише для досягнення цілей даного проекту, не поширювати та не надавати Ваші персональні дані третім особам або органам влади без Вашої згоди, крім вичерпних випадків передбачених законом.
 *
Дякуємо Вам за відповіді! 

В разі, якщо нам буде необхідно з Вами зв'язатися, ми зателефонуємо Вам.
Якщо за будь-яких причин ми не зможемо запросити Вас в проєкт, на Вашу електрону пошту надійде лист з відмовою.

Бажаємо Вам сил! 
Команда Деполь
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of ВБФ "Деполь Украина". Report Abuse
Google Forms